Estenose carotídea

Generalidade

A estenose carotídea é uma doença que afeta o sistema arterial carotídeo.

O termo estenose, neste caso, indica uma redução do calibre vascular, em decorrência da qual o fluxo sanguíneo a jusante do estreitamento é diminuído; segue um estado de sofrimento dos órgãos que atinge, devido à falta de oxigênio e nutrientes transportados pelo sangue.

Como a artéria carótida irriga os distritos cerebrais, o rosto e os olhos, uma estenose carotídea causa o sofrimento dessas áreas anatômicas e além; na verdade, a funcionalidade dos membros inervados pelas áreas afetadas do cérebro também está comprometida.

A principal causa da estenose carotídea é a aterosclerose, uma forma particular de arteriosclerose que afeta os grandes vasos.

O que é estenose carotídea. Anatomia patológica

Estrita (do grego στενόω‰, estreito) da carótida é o estreitamento do lúmen do vaso carotídeo. Antes de prosseguir com a descrição detalhada da patologia, é útil relembrar brevemente a "anatomia do sistema carotídeo. Este último" é composto por:

• Duas artérias carótidas comuns, direita e esquerda.
• Dois ramos para uma única carótida comum: a carótida interna e externa.
• Ramos colaterais, que surgem das carótidas internas e externas.

O sistema carotídeo, através de suas várias ramificações, supre os distritos cerebrais e as áreas da cabeça correspondentes à face e aos olhos. A oclusão parcial ou total da artéria carótida resulta em um fenômeno isquêmico que afeta os tecidos perfundidos, uma vez que a taxa de fluxo do sangue bombeado pelo coração fica comprometida. O resultado de uma oclusão carotídea é claramente dramático., Como os tecidos não oxigenados sofrem necrose (morte celular) .A necrose dos tecidos pode ser seguida de acidente vascular cerebral e, quando a estenose carotídea é grave, a morte do doente.
A partir dos estudos de anatomia patológica (ou seja, sobre a aparência de um tecido ou órgão afetado por uma doença), conduzidos nas carótidas afetadas por estenose, surgiram as seguintes características:

• As oclusões são mais frequentes na carótida esquerda, que surge diretamente do arco aórtico, no tórax. O motivo é o seguinte. A aterosclerose afeta preferencialmente os grandes vasos e, no caso da carótida esquerda, a conexão direta com um maior o vaso predispõe a riscos de estenose, de origem ateromatosa, maiores que a carótida direita; este último, na verdade, surge da artéria anônima, que por sua vez se origina do arco aórtico.
• Lesões cerebrais, devido à isquemia, são mais ou menos marcadas de acordo com a extensão do estreitamento das carótidas. Há uma proporcionalidade direta: uma maior oclusão do vaso, portanto, significa dano mais sério e piora progressiva dos sintomas.
• As oclusões geralmente ocorrem no nível das bifurcações e na origem dos ramos colaterais das carótidas.

A estenose carotídea é uma patologia tipicamente masculina, uma vez que a aterosclerose, principal causa da estenose, afeta mais os homens do que as mulheres. Além disso, é uma patologia que não poupa ninguém, visto que a aterosclerose é uma condição que, mais cedo ou mais tarde, atinge todos os indivíduos.

Causas de estenose carotídea. Fisiopatologia

A principal causa da estenose carotídea é a aterosclerose, uma forma particular de arteriosclerose, que acomete preferencialmente os vasos arteriais de grande calibre.A aterosclerose é caracterizada pelo aparecimento de túnica média do vaso arterial, de uma placa elevada de contornos precisos. Esse foco é chamado de ateroma. O ateroma tem consistência fibrolipídica: o componente fibroso se deve a uma proliferação do tecido conjuntivo fibroso (tecido "cicatricial"); o componente lipídico, por outro lado, provém do plasma sanguíneo e consiste em cristais de colesterol, triglicerídeos e gordura ácidos.
O aparecimento de um ateroma é devido a vários fatores, todos igualmente importantes. Os mais conhecidos são:

• Hipertensão
• Obesidade
• Fumaça
• Hipercolesterolemia
• Vida sedentária
• Diabetes
• Envelhecimento

O ateroma, que se desenvolve ao nível da túnica íntima do vaso, surge como resultado de um desequilíbrio entre a parede do vaso e o sangue que circula no lúmen da artéria. Em outras palavras, os fatores que induzem a aterosclerose fazem com que o fluxo sanguíneo no vaso seja alterado a ponto de causar uma lesão na parede do vaso, ou seja, no endotélio. A lesão cria um quadro inflamatório e atrai células do plasma sanguíneo, como os glóbulos vermelhos e os glóbulos brancos, cuja intervenção gera a primeira pequena placa. A hipertensão, por exemplo, cria um fluxo turbulento dentro das artérias. Isso explica por que os ateromas se desenvolvem eletivamente onde há bifurcações da carótida: aqui as tensões a que o vaso é submetido são maiores. Outro exemplo de instabilidade na relação entre a parede interna da carótida e o sangue diz respeito ao envelhecimento, evento que atinge todos os indivíduos, pois diminui a elasticidade e a contratilidade das artérias, modificando assim o seu fluxo sanguíneo.
O quadro é enriquecido, aliás, com a formação, ao nível do ateroma, de um trombo. O trombo é uma massa sólida de células sanguíneas. A consequência é natural, pois, onde se cria uma lesão, há também a rememoração de plaquetas, ou trombócitos, e fatores que lidam com o processo de coagulação. Esses atores contribuem para aumentar o espessamento do ateroma. Nesse ponto, o lúmen do vaso arterial da carótida se estreita ainda mais.
Para piorar a situação, existe a possibilidade de o trombo se fragmentar em partículas menores, que se perdem na corrente sanguínea. Essas partículas livres, chamadas de êmbolos, podem atingir o cérebro, acelerando os processos de isquemia cerebral e derrame.

Outras causas de estenose carotídea são:

• Aneurismas
• Displasias fibromusculares
• Arterite
• Kinking
• Enrolando

Sintomas e sinais

Um sinal clínico de uma estenose carotídea é a ausência de pulsações no vaso afetado. A verificação é realizada por palpação e tem um certo grau de incerteza. Na verdade, a pulsação também pode estar presente em conjunto com um estreitamento da carótida.
O principal sinal que caracteriza uma estenose carotídea é o chamado ataque isquêmico transitório, também conhecido como TIA. É definida como transitória, pois tem um limite de duração: não mais que 24 horas. O ataque isquêmico ocorre ao nível cerebral, facial e ocular, ou seja, as áreas não suficientemente supridas pela artéria carótida ocluída. Os sinais clínicos, devido ao AIT, manifestam-se por:

• Perda de controle do membro: hemiplegia do lado oposto ao da carótida ocluída. Isso se explica porque - por exemplo - o hemisfério direito do cérebro, fornecido pela carótida direita, controla os membros do lado esquerdo do corpo.
• Dificuldade em falar: a linguagem às vezes se torna incompreensível.
• Problemas de visão: visão dupla ou turva. Possível cegueira, que inicialmente se apresenta com um véu preto ou cinza que cai na frente do olho.Neste caso, o olho afetado está do mesmo lado da carótida ocluída.
• Falta de coordenação ao caminhar.
• Paresia do rosto.

Se a estenose envolver dano isquêmico de entidade maior, que dura até 3 dias, é chamada de CASCA, isso é déficits neurológicos isquêmicos reversíveis. Os sintomas são semelhantes aos do TIA.
Finalmente, se a "oclusão da artéria carótida for grave e quase completa, o sintoma resultante é"acidente vascular cerebral isquêmico, ou acidente vascular cerebral. As consequências são evidentes e não mais transitórias: o indivíduo que é afetado por ela perde totalmente a sensibilidade, a faculdade de movimento e as diversas funções controladas pelas áreas não mais oxigenadas pelo fluxo sanguíneo. Na maioria das vezes, esta situação leva a morte.

Diagnóstico

O diagnóstico inicial de estenose carotídea pode ser baseado no monitoramento, por palpação simples, das pulsações da artéria carótida. A ausência de pulsação ao nível de uma das duas carótidas pode significar que existe uma oclusão.

Um exame importante é o chamado sinal carotídeo, útil para determinar não só a presença de estenose, mas também qual dos dois tratos carotídeos está ocluído. Consiste em comprimir alternadamente uma das duas carótidas, interrompendo o fluxo sanguíneo que flui pelo vaso carotídeo.Se a artéria carótida comprimida for a sã, após um tempo que varia de 10 a 30 segundos, o paciente apresenta sinais de mal-estar, palidez e perda de consciência. Se a artéria carótida comprimida já está ocluída, o paciente não apresenta sintomas, pois ao contrário, patente, compensa o menor influxo, devido à estenose, para os distritos cerebrais.

Os testes de diagnóstico instrumental consistem em:

• Ultrassom Doppler
• Angiografia digital
• Angioscanner
• Angio

Ultrassom Doppler. Este é um exame não invasivo, útil para o médico identificar a posição da placa de ateroma e o grau de estenose, ou seja, quanto o lúmen se estreitou. Na verdade, é um método que permite, por meio de uma "ultrassonografia, observar a morfologia das paredes dos vasos e identificar eventuais anomalias; pelo Doppler, porém, é possível avaliar, com uma" análise ultrassonográfica, a situação hemodinâmica, essa é a velocidade do fluxo sanguíneo, na "área carotídea afetada pela placa. Este último dado, que é a distância que o sangue percorre no ponto de oclusão, revela o grau de estenose da placa de ateroma.
Angiografia digital. É a investigação mais precisa e útil para avaliar o grau de estenose e consiste na injeção de meio de contraste iodado na circulação arterial, por meio de um cateter. O cateter é conduzido na área a ser investigada, onde o trajeto do cateter é seguido por meio de instrumentação radiográfica, que mostra a estrutura interna da carótida.
Angiografia por tomografia computadorizada ou angiografia por TC. É baseado na varredura da área carotídea, cujas imagens, obtidas por instrumentação radiográfica, mostram a estrutura tridimensional das cavidades vasculares carotídeas, sendo necessária a injeção de meio de contraste iodado.
Angiografia por ressonância magnética ou angiografia. O exame utiliza meio de contraste paramagnético, que é injetado no paciente, permite avaliar a localização e a extensão das alterações na luz do vaso carotídeo.

Terapia

A terapia farmacológica é útil para melhorar os sintomas do paciente ou prevenir o seu agravamento, mas não "corrige" uma lesão, como o ateroma, presente nas artérias. Envolve a administração de:

• Remédios que diluem o sangue. São usados ​​para evitar a formação ou agravamento de trombos presentes nas áreas afetadas pelos ateromas. O agravamento de um trombo pode degenerar, como mencionado anteriormente, em um êmbolo. Para tornar o sangue mais fino, o paciente pode receber:
• Os agentes antiplaquetários. Eles diminuem a agregação plaquetária e a formação de caroços. Um dos mais usados ​​é a aspirina.
• Anticoagulantes. Eles atuam sobre os fatores de coagulação. Devem ser usados ​​com cautela, antes da cirurgia ou se o paciente apresentar outras doenças que requeiram tratamento anticoagulante, um dos mais usados ​​é o coumadin.
• Medicamentos que limitam a evolução da placa de ateroma
• Os agentes hipolipemiantes. Eles diminuem o nível de colesterol e triglicerídeos no sangue, ou seja, os lipídeos que atuam na formação da placa.
• Os antidiabéticos. São indicados para diabéticos. O diabetes é uma condição que predispõe à estenose carotídea.
• Anti-hipertensivos. Eles servem para normalizar a pressão arterial. O fluxo sanguíneo em turbilhão, gerado pela hipertensão, favorece a lesão da íntima dos vasos e a conseqüente formação de placas de ateroma.

A cirurgia, por outro lado, é a única abordagem terapêutica útil para restaurar o fluxo sanguíneo normal dentro da artéria carótida ocluída.
Dois tipos de intervenção são possíveis:

• Endoarterectomia. Com essa cirurgia, a placa de ateroma e quaisquer nódulos e resíduos, ligados respectivamente a trombos e êmbolos, são eliminados.

  

  Esta técnica consiste na retirada da túnica íntima e parte da média, na qual está presente o ateroma, sendo praticada sob anestesia local, portanto o paciente permanece consciente, por incisão direta ao longo da parte anterior do pescoço. para primeiro cortar o fluxo de sangue através da artéria carótida. Nesse ponto, o médico pode fazer uma incisão na artéria carótida, abri-la e remover a placa. A área da incisão é claramente identificada graças à instrumentação diagnóstica. Uma vez removida a placa, o tecido vascular eliminado é substituído por tecido artificial, ou de origem venosa. Neste ponto, a artéria carótida é fechada.
• Angioplastia carotídea e colocação de stent. A operação serve para "rejeitar" a placa de ateroma, restaurando o tamanho normal do lúmen do vaso carotídeo. É realizada sob anestesia local. O cirurgião vascular opera com dois cateteres: um equipado com malha de metal (stent) e o outro com um balão. Ao introduzi-los na circulação arterial e atingir a área afetada pelo ateroma, o médico garante que, por meio do balão, o diâmetro normal da artéria carótida ocluída seja restabelecido, e, por meio do metal malha, o alargamento é mantido. É insuflado apenas quando o cateter é introduzido na área da placa. Ele será removido posteriormente.

A cirurgia é necessária quando a oclusão carotídea afeta mais de 70% da luz do vaso. O mesmo se aplica nos casos em que, apesar do encolhimento ser inferior em termos percentuais, a sintomatologia prevê a possibilidade de situações críticas, como AIT, RIND ou AVC. Na ausência destes quadros sintomáticos graves e em percentagens de estenose inferiores a 70%, a intervenção não é prioritária, devido à extrema delicadeza das operações cirúrgicas envolvendo a artéria carótida. Quando o paciente está em estágio avançado de estenose carotídea, os riscos associados à intervenção não ultrapassam aqueles que poderiam originar um AVC, portanto, a placa é eliminada.