Fístulas anais

Definição

As fístulas anais são pequenos túneis patológicos e infectados que conectam o ânus à pele circundante. Especificamente, para serem definidas como tais, as fístulas anais devem se desenvolver no local anatômico preciso - denominado "linha penteada ou linha anorretal" - que separa o reto do ânus, onde as glândulas anais exócrinas estão alojadas.

Para entender: o que são as glândulas anais?
As glândulas anais - precisamente chamadas glândulas de Hermann e Desfosses em memória de seus descobridores - são minúsculas estruturas anatômicas localizadas ao longo da parede do canal anal. Seus ductos glandulares tubulares secretam seu conteúdo nas criptas anais (pequenas depressões em forma de ninho de andorinha dispostas na região anal de uma forma curiosamente circular).

As fístulas anais são o resultado final de uma infecção dessas glândulas que, à medida que progride, degenera em abcesso.

• Em outras palavras, as fístulas anais representam a complicação imediata de um abscesso anal tratado de forma inadequada.

Como eles são formados

Vimos que as fístulas anais representam a consequência direta de uma infecção de abscesso (abscesso) não tratada.
Para desenvolver a fístula, a infecção deve originar-se na cripta: os patógenos conseguem penetrar no aparelho esfincteriano chegando às criptas das glândulas anais.
Quando as glândulas anais ficam inflamadas (por exemplo, devido à passagem de patógenos das fezes), forma-se um saco de pus que, quando rompido, dá origem à fístula anal.
Mas o processo que leva à formação da fístula também pode ser diferente: em certas circunstâncias, resíduos fecais ou secreções mucosas são bloqueados nas criptas anais, de forma a favorecer a infecção das glândulas. Por sua vez, o processo infeccioso pode ser induzida tanto pela "entrada de matéria fecal nos túbulos excretores, tanto por um bloqueio do fluxo de saída das glândulas.

Lembre-se disso ...
O abscesso anal e a fístula anal representam dois estágios evolutivos da mesma doença: o abscesso é na verdade a complicação aguda de uma infecção, enquanto a fístula anal constitui sua forma crônica.

• Não há fístula anal sem abscesso

Causas e fatores de risco

As fístulas podem ser favorecidas por vários fatores, os mesmos responsáveis ​​pelos abscessos anais:

• Úlceras anais
• Doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn, diverticulite e colite ulcerosa. Estima-se que 50% dos pacientes com doença de Crohn apresentam fístula anal pelo menos uma vez.
• Sistema imunológico prejudicado: 30% dos pacientes com HIV desenvolvem fístulas anais
• Câncer retal
• Tuberculose
• Doenças sexualmente transmissíveis (por exemplo, clamídia e sífilis)
• Complicação da cirurgia do intestino

Em comparação com as mulheres, os homens parecem ser mais sensíveis às fístulas anais, além disso, as estatísticas médicas mostram que esse distúrbio ocorre com maior incidência em homens adultos jovens com idade entre 20 e 40 anos.

Tipos de fístulas anais

As fístulas anais não são todas iguais: são essencialmente classificadas com base na estrutura e na localização.
Dependendo da estrutura, eles incluem:

1. Fístulas retilíneas: possuem um único canal de comunicação
2. Fístulas de ramo: múltiplos canais de conexão são observados
3. Fístulas em ferradura: conecte o esfíncter anal à pele ao redor, primeiro passando pelo reto

Com base na localização do canalículo fistuloso, distinguem-se as fístulas "altas", localizadas acima da linha dentada, e as fístulas "baixas", localizadas abaixo. Mais especificamente, as fístulas anais podem ser classificadas de várias maneiras, mas geralmente é feita referência à classificação de Parks ou à proposta pela American Gastroenterological Association (AGA).

1. Feixe subcutâneo *, atravessado por fibras da túnica longitudinal complexa
2. Feixe profundo *, a parte mais espessa do esfíncter que envolve a membrana mucosa do canal anal e o esfíncter interno

O elevador do ânus * é, em vez disso, um músculo fino e alongado, dividido em três seções: pubococcígea, puborretal e ileococcígea

1. Fístulas superficiais: localizadas distalmente (abaixo) ao esfíncter anal interno e ao complexo do esfíncter externo (como mostrado na figura, elas não cruzam o esfíncter interno ou externo)
2. Fístulas interesfincterianas: localizadas entre o esfíncter anal interno e o complexo do esfíncter externo; pode se estender para baixo até a pele perianal, para cima (cego) ou abrir no reto
3. Fístulas transfintéricas: passam pelo espaço intersticial e pelo esfíncter anal externo; eles então passam através do esfíncter interno e externo
4. Fístulas supraesfincterianas: passam pelo esfíncter interno, passam para cima ao redor do esfíncter externo sobre o músculo puborretal e, em seguida, desce para o músculo elevador antes de chegar à pele
5. Fístulas extraféricas: possuem trajeto que começa acima do esfíncter anal interno e termina no orifício cutâneo externo.

sinais e sintomas

Para mais informações: Sintomas de fístula anal

O quadro clínico de um paciente que sofre de fístulas anais inclui um emaranhado de sinais e sintomas bastante óbvios.

Se, nos estágios iniciais da doença, o paciente não percebe a infecção, na fase aguda os sintomas certamente não passam despercebidos. As fístulas anais causam de fato uma desagradável sensação de irritação, coceira e inchaço na região anal, que tende a se acentuar. durante a defecação e costuma ser acompanhada por uma secreção mínima, mas contínua, de fezes, pus ou muco, o que mantém a região anal úmida, causando dermatite e coceira. A dor percebida pode se tornar insuportável ao realizar certos movimentos, tanto que alguns pacientes até lutam para permanecer sentados em uma superfície rígida.
Não é incomum ver sangramento ou pus nas fezes; muitas vezes, a perda de material seroso ou pus pelo orifício anal também ocorre independentemente da evacuação (incontinência fecal). Em alguns pacientes afetados por fístula anal, há também um aumento mais ou menos significativo da temperatura corporal (febre / febre baixa).

Na ausência de intervenção farmacológica ou cirúrgica, os sintomas típicos da fístula anal podem degenerar: a inflamação crônica decorrente do abscesso anal pode, com o tempo, predispor ao desenvolvimento de neoplasias malignas.
Em pacientes gravemente imunocomprometidos, como aqueles afetados pela AIDS, a fístula anal tende a degenerar em fasceíte necrosante de Fournier, estendendo-se assim em direção aos órgãos genitais e virilha.

Diagnóstico

O exame proctológico é essencial para verificar a suspeita de fístula anal. Após analisar os sintomas relatados pelo paciente, o médico procede ao exame físico, que também pode ser realizado sob anestesia local.
Embora a determinação de uma fístula anal seja bastante simples, infelizmente a identificação precisa do trajeto da fístula é bastante complexa; tanto "é que muitas vezes todo o trajeto fistuloso só pode ser identificado durante a cirurgia.
Normalmente, o diagnóstico consiste em um ultrassom endoanal suave (realizado com uma sonda rotativa especial, capaz de identificar o trajeto do canal o máximo possível). Aqui, o médico irá avaliar:

• Vermelhidão e inchaço locais
• Possível perda de sangue
• Vazamento de pus durante o exame retal
• Qualquer cicatriz cirúrgica

Quando as fístulas anais são muito complexas e ramificadas, a ressonância magnética perianal costuma ser necessária.

Tratamento

O tratamento médico das fístulas perineais inclui antibióticos, imunossupressores e imunomoduladores. Em geral, a eficácia terapêutica desses medicamentos é bastante pobre, dada a alta frequência de recidivas com a suspensão do medicamento. Por outro lado, a terapia imunomoduladora sistêmica (ver: Remicade) ou local com anti-TNFα, parece induzir uma cura rápida e estável das fístulas que complicam a doença de Crohn, em um bom percentual de pacientes.

A escassa tendência à regressão definitiva, espontânea ou medicamentosa, das fístulas anais leva o médico a submeter o paciente a uma delicada cirurgia. As estratégias de remoção cirúrgica da fístula são numerosas e variadas: caberá, portanto, ao médico determinar como agir, com base na estrutura e comprimento da fístula. O objetivo final dessas intervenções é a erradicação permanente do processo supurativo sem comprometer a continência anal do paciente

Estudo aprofundado: principais tipos de intervenção

Intervenções invasivas

1. Fistulotomia: normalmente é reservada para pacientes com fístulas simples; esta intervenção consiste no achatamento literal do canalículo. O procedimento não apresenta um risco significativo de incontinência.
2. Fistulectomia: envolve a dissecção de toda a fístula e de uma microporção do tecido saudável circundante.
3. Seton: é uma espécie de grande fio (tubo) inserido através da fístula e posteriormente unido em suas duas extremidades fora do corpo.O seton tem duas vantagens potenciais: a primeira é a drenagem contínua do material contido no túnel fistuloso (tal como pus), que escapa para o exterior, evitando o desenvolvimento de complicações e facilitando as operações cirúrgicas subsequentes; a segunda vantagem diz respeito à possibilidade de colocar periodicamente o elástico em tração para dissecar lentamente o tecido muscular (ELASTODIERESE ou SEÇÃO LENTA), cortando um novo segmento à medida que a lesão anterior cicatriza; com isso, evitam-se cortes limpos e o risco de incontinência.
4. Fistulectomia em dois estágios. Como o próprio termo sugere, essa operação é realizada em dois momentos diferentes para minimizar o risco de complicações, como danos ao esfíncter anal e incontinência fecal. É indicado no tratamento de fístulas complexas, transfintéricas e suprasféricas, que envolvem também a musculatura anal. Na primeira fase envolve o posicionamento de um seton que é periodicamente colocado em tração para dissecar lentamente o tecido muscular (ELASTODIERESE ou SEÇÃO LENTA). O tratamento com seton dura alguns meses e obviamente traz pouca satisfação para o paciente. Ao colocar tensão no seton, o orifício fistuloso é abaixado cada vez mais, permitindo a fistulotomia ou fistulectomia assim que a secção do plano muscular (antes realizada por meio de um seton) dá lugar a uma cicatriz sólida.
5. Retalho endorretal: consiste na reconstrução da mucosa, submucosa e ocasionalmente da túnica muscular circular, obtida pela aplicação de um retalho bem vascularizado da mucosa retal (retirado do reto sobreposto) na abertura interna da fístula (orifício fistuloso). neste procedimento, a probabilidade de incontinência é de 35%.

Tratamentos inovadores e minimamente invasivos que eliminam complicações pós-operatórias, como a incontinência fecal (que ocorre em cerca de 10-30% dos casos).

1. Fechamento da fístula com cola de fibrina. A cirurgia tem uma taxa de cura modesta, da ordem de 20-60%. Trata-se da injeção dentro do túnel fistuloso, previamente limpo (desbridamento), de uma mistura solúvel para selá-lo, como faria uma cola. As vantagens estão ligadas à mini-invasividade da intervenção, que anula muitas das complicações típicas das intervenções tradicionais (incluindo a incontinência) e garante um retorno mais rápido às atividades normais. No entanto, o risco de recorrência permanece alto, com uma baixa taxa de sucesso de cura definitiva das fístulas anais.
2. Fechamento da fístula com tampões medicamentosos, resistentes a infecções e inertes (não geram reações de corpo estranho). Esses tratamentos menos invasivos do que as cirurgias tradicionais são realizados através da inserção de "tampões anais medicamentosos" (tampões de fístula) na fístula, que favorecem a geração de novos tecidos, e são então reabsorvidos espontaneamente pelo corpo. Também neste caso, o pós-operatório complicações são quase nulas, incluindo os riscos de incontinência; a taxa de sucesso terapêutico é boa (40-80%), mas ainda há um risco importante de recidiva.
3. Técnica LIFT (ligadura do trato interesfincteriano da fístula): procedimento cirúrgico inovador que se baseia no fechamento seguro do orifício fistuloso interno (pelo espaço interesfincteriano e não pela via endorretal) e na remoção concomitante do tecido criptoglandular infectado (causa das fístulas) É uma técnica recente, minimamente invasiva, segura, eficaz e de baixo custo, com boa taxa de sucesso e baixo risco de recorrência.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): utiliza ferramentas diagnósticas avançadas (fistuloscópio operatório) que permitem, em primeiro lugar, ter uma visão direta do trajeto fistuloso desde o interior, destacando também as complicações locais. Além da visão, este dispositivo permite que você limpar e tratar a própria fístula por dentro, acompanhando passo a passo as fases operatórias no monitor; além disso, a operação envolve o fechamento hermético do orifício interno da fístula transanal, importante para evitar a passagem de matéria fecal na fístula A técnica é particularmente indicada para o tratamento de fístulas perianais complexas, pois, tratando a fístula pelo interior, elimina-se o risco de danificar os esfíncteres; também neste caso, portanto, o risco de incontinência pós-operatória é eliminado.
   

Na maioria das vezes, o paciente é operado em hospital-dia, o que significa que pode voltar para casa no mesmo dia da operação, mas para fístulas mais complicadas o paciente pode ficar internado por dois dias ou mais.

Pós-intervenção

Após a cirurgia, a percepção de uma leve dor deve ser considerada uma condição absolutamente normal. A perda de sangue também é, até certo ponto, um risco pós-operatório bastante comum. Após uma operação de fístula anal, a dor pode ser controlada com a administração de analgésicos, cujas doses devem ser sempre determinadas pelo médico.
Além disso, para minimizar a dor, o paciente pode realizar compressas suaves de água morna (banho de assento) na área de intervenção. Para facilitar a evacuação, o médico pode prescrever laxantes ou medicamentos para amolecimento das fezes.
A possível ingestão de antibióticos (sujeitos a receita médica) por via oral pode prevenir o aparecimento de infecções pós-operatórias.

Os principais riscos associados à cirurgia para fístulas anais são:

1. Infecções
2. Incontinência fecal
3. Fístula recorrente

A abordagem desejável é evitar o caso número 2, tanto quanto possível; em outras palavras, tentamos salvaguardar a continência do esfíncter adotando (quando possível) técnicas minimamente invasivas, mesmo que isso seja em detrimento da (menor) taxa de sucesso e da (maior) risco de recidiva em comparação com as técnicas cirúrgicas tradicionais. No entanto, tal abordagem muitas vezes acarreta custos de saúde mais elevados, um problema não insignificante se considerarmos as atuais situações socioeconômicas do país.

Os riscos pós-operatórios podem ser parcialmente evitados prestando-se especial atenção à higiene da ferida e respeitando o repouso absoluto: desta forma, evita-se que a ferida infeccione e que a fístula anal volte a ocorrer.