Doença hereditária, a SMA é causada por mutações no gene SMN1 ou no gene SMN2, cujo objetivo é produzir uma proteína que serve para garantir a sobrevivência dos neurônios motores.
Existem cinco formas diferentes de atrofia muscular espinhal: tipo 0, tipo 1, tipo 2, tipo 3 e tipo 4. Os três primeiros tipos são muito graves e fazem com que o paciente morra prematuramente; o tipo 3 e o tipo 4 são variantes mais brandas, que afetam o padrão de vida do paciente, mas sem causar morte prematura.
Um teste genético em uma amostra de sangue é necessário para diagnosticar a SMA.
Atualmente, a terapia da SMA baseia-se principalmente em tratamentos sintomáticos, visando o alívio de distúrbios e o controle de complicações. A cura está disponível, com base nos princípios da terapia gênica, mas é uma solução muito cara e aplicável apenas a alguns pacientes.
, que se manifesta com atrofia e consequente enfraquecimento da musculatura esquelética e dificuldades motoras.
A SMA é uma condição que pode causar a morte do paciente em uma idade jovem ou muito jovem: as formas mais graves da doença, de fato, afetam a eficiência dos músculos respiratórios e são responsáveis por episódios de insuficiência respiratória ou pneumonia com um resultado fatal.
Neurônios motores e SMA
Os neurônios motores, ou neurônios motores, são células nervosas que surgem no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e que, por meio de suas extensões (axônios), controlam a atividade dos músculos e glândulas.
Existem dois tipos de neurônios motores: neurônios motores superiores (ou primeiros neurônios motores) e neurônios motores inferiores (ou segundos neurônios motores).
Os neurônios motores superiores se originam no cérebro e dirigem a atividade dos neurônios motores inferiores, que surgem principalmente na medula espinhal e são responsáveis por dirigir a atividade dos músculos esqueléticos (ou somáticos), dos músculos lisos (ou viscerais), do músculo cardíaco e do coração.
Os neurônios motores dos indivíduos com SMA degeneram gradativamente, causando “atrofia muscular por inatividade que, nos casos mais graves, resulta em paralisia, insuficiência respiratória e morte.
Epidemiologia: quão comum é a Atrofia Muscular Espinhal?
SMA tem uma "incidência anual de 1 caso por 10.000 novos nascimentos.
5 e da qual depende a produção da chamada proteína de sobrevivência dos neurônios motores (SMN).Como sugere o nome da proteína produzida por SMN1 e SMN2, a mutação desses genes priva os neurônios motores de uma substância biológica essencial para sua sobrevivência; mais precisamente, reduz os níveis de proteína: por exemplo, na presença de mutações em SMN1, os níveis de proteína de SMN caem para 10-20% do normal.
Obviamente, a ausência de quantidades adequadas da proteína SMN determina a degeneração progressiva dos neurônios motores.
A perda de neurônios motores interrompe a sinalização nervosa que permite controlar a atividade dos músculos do corpo humano, estes, por não serem mais utilizáveis, sofrem um processo gradativo de atrofia e enfraquecimento.
Você sabia disso ...
O gene SMN2 é, para SMA, um gene modificador de doença; de fato, em pacientes com mutação no SMN1 e que têm, por algum motivo, três ou quatro cópias do gene SMN2, a SMA ocorre de forma mais branda.
Atrofia Muscular Espinhal: Tipos de Mutação
Quando a SMA é devida a uma "alteração de SMN1, em 95-98% dos casos a mutação responsável consiste em uma deleção de todo o gene, enquanto apenas em 2-5% em uma" anomalia da sequência normal do gene.
Atrofia muscular espinhal: uma doença hereditária
Na quase totalidade dos casos (98%), a anomalia genética responsável pela SMA é hereditária, ou seja, são os pais do doente que a transmitem.
2% dos casos não hereditários de SMA são devido a uma mutação de novo ocorreu em um estágio muito inicial do desenvolvimento embrionário.
SMA e modelo de herança
O modelo de herança para atrofia muscular espinhal é autossômico recessivo, o que significa que, para herdar a SMA, é essencial que ambos os pais sejam portadores saudáveis do defeito genético em SMN1 ou SMN2 e que ambos os pais o transmitam.
No caso de doenças hereditárias autossômicas recessivas, como a SMA, a probabilidade de ambos os portadores saudáveis transmitirem o defeito genético para a criança, tornando-a doente, é de 25%, ou uma a cada 4 casos.
Tipos de SMA
Com base na idade de início e na gravidade da doença, os especialistas reconhecem cinco formas diferentes de atrofia muscular espinhal:
- SMA tipo 0: é a forma mais grave de todas. Ela se manifesta ainda antes do nascimento com mobilidade reduzida do feto.
Os bebês geralmente sobrevivem algumas semanas após o nascimento, mesmo quando recebem suporte respiratório. - SMA tipo 1: das formas que ocorrem ao longo da vida, é a mais grave e mais frequente (cerca de 50% dos casos); aparece em uma idade precoce, geralmente no sexto mês de vida.
Via de regra, é a causa da morte já nos primeiros anos de vida; raramente, durante a adolescência.
A morte geralmente ocorre por "insuficiência respiratória ou" infecção pulmonar. - SMA tipo 2: é a forma que, por gravidade, ocupa o segundo lugar; geralmente, começa entre 7 e 18 meses de vida.
A expectativa de vida dos acometidos é maior do que no caso anterior: os pacientes, de fato, conseguem chegar à idade adulta. - SMA tipo 3: menos grave do que os dois anteriores, esta forma de SMA ocorre normalmente após os 18 meses de vida (em alguns casos, também pode aparecer durante a infância ou adolescência).
Envolve grandes deficiências, mas não afeta a expectativa de vida. - SMA tipo 4: é a forma adulta da doença e também a menos grave; geralmente começa por volta da terceira década de vida e tem um curso muito lento.
Geralmente não é responsável por problemas respiratórios e está associado a uma "expectativa de vida normal".
Os níveis de proteína SMN afetam a gravidade da SMA: quanto menor a quantidade de SMN, maior a gravidade da doença relacionada.
A redução dos níveis de SMN está intimamente relacionada à extensão do defeito genético que afetou os genes SMN1 ou SMN2: quanto mais extenso for esse defeito, mais significativa é a redução na quantidade da proteína SMN (é o caso, para exemplo, de uma deleção de gene).
Além disso, a SMA não compromete as funções intelectuais (o QI dos pacientes é normal) e poupa o órgão da visão.
Para mais informações: SMA: todos os sintomasSintomas de SMA tipo 0
Conforme afirmado anteriormente, a SMA tipo 0 já ocorre na idade pré-natal com redução da mobilidade fetal; ao nascer, portanto, a criança doente apresenta evidentes dificuldades para engolir e respirar.
A doença resulta em morte algumas semanas após o nascimento, mesmo quando o paciente recebe suporte respiratório.
Sintomas de SMA tipo 1
As crianças com SMA tipo 1 têm músculos muito fracos que não se desenvolvem como deveriam (perda de massa muscular). Isso os impede de realizar atividades como levantar a cabeça, mover os membros e assumir a posição sentada; além disso, complica progressivamente funções vitais, como sugar leite, engolir, mastigar e respirar.
Normalmente, o tipo 1 SMA é fatal nos primeiros anos de vida; alguns pacientes, porém, chegam à adolescência.
A morte normalmente ocorre por insuficiência respiratória ou uma "infecção pulmonar devido a dificuldades de deglutição (pneumonia por ingestão ou pneumonia ab ingestis).
Sintomas de SMA tipo 2
SMA tipo 2 se manifesta classicamente com:
- Suavidade dos músculos dos braços e pernas;
- Tremores nos dedos e mãos;
- Dificuldade em assumir a posição sentada de forma independente (o paciente, porém, consegue mantê-la);
- Dificuldade em ficar em pé e andar
- Deformidade e problemas articulares;
- Dificuldade em respirar e engolir alimentos;
- Escoliose (geralmente aparece mais tarde).
Mesmo nessa situação, as dificuldades respiratórias e de deglutição dos alimentos são a causa da morte prematura, que geralmente ocorre no início da vida adulta.
Sintomas de SMA tipo 3
O tipo 3 SMA causa problemas de postura e equilíbrio, tremores das mãos e dificuldade para se levantar da posição sentada, caminhar, subir escadas e correr.
No início, as enfermidades não requerem suporte para locomoção, posteriormente, com a degeneração de um maior número de neurônios motores, muletas, andadores e cadeiras de rodas tornam-se fundamentais.
Embora possa acontecer, é muito raro os pacientes com SMA tipo 3 sofrerem de problemas respiratórios e de engolir alimentos.
Na presença desta forma de SMA, a expectativa de vida é normal, mas com todos os problemas mencionados.
Sintomas de SMA tipo 4
Com o início na idade adulta, o SMA tipo 4 está normalmente associado a:
- Enfraquecimento do tônus muscular nos braços e pernas;
- Dificuldade em caminhar
- Tremores e contração súbita dos músculos.
Inicialmente, as queixas citadas são moderadas; na velhice, eles se tornam mais consistentes.
Como o tipo 3 SMA, o tipo 4 SMA não é uma doença que afetaria a expectativa de vida do paciente.
SMA: quando consultar um médico?
Todos os pais que sabem que são portadores saudáveis de SMA são fortemente aconselhados a consultar um pediatra com experiência em doenças genéticas e um geneticista.
Se você não possui informações desse tipo, é bom avaliar mês a mês o desenvolvimento motor do seu filho e as funções das quais depende a vida (ex: respiração).
Certamente, a impossibilidade de sentar ou assumir a posição sentada, a dificuldade de alimentação, a presença de déficits respiratórios e uma musculatura magra e menos tonificada que a dos pares constituem alarmes.
Quanto à forma adulta de SMA, o início mais ou menos repentino de fraqueza muscular e dificuldade para caminhar é suspeito e deve ser monitorado.
Atrofia Muscular Espinhal: Complicações
As formas mais graves de SMA podem levar a complicações como:
- Sufocação por comida. É devido à capacidade reduzida de mastigar e ingerir alimentos.
- Parada respiratória. É uma consequência da incapacidade de controlar a atividade dos músculos respiratórios.
- Pneumonia ab ingestis (ou pneumonia por inalação). Ocorre quando um material estranho que carrega patógenos, como alimentos, saliva ou secreções nasais, entra ou se acumula nos pulmões.
Pneumonia ab ingestis é o resultado de dificuldades para engolir. - Paralisia resultando no uso de cadeiras de rodas. Acontece quando a doença compromete irremediavelmente as faculdades locomotoras do paciente.
- Desnutrição. É outra consequência da dificuldade de engolir: o paciente, de fato, luta para se alimentar adequadamente.
Deve-se notar que, às vezes, testes como eletromiografia ou biópsia muscular podem ser usados durante o diagnóstico de SMA.
SMA: Exame Físico e Anamnese
O exame físico em um paciente que pode sofrer de AME envolve uma análise cuidadosa dos sintomas e a busca de alguns sinais típicos da doença, tais como:
- Fraqueza e sensibilidade dos músculos;
- Contrações musculares repentinas
- Reflexos tendinosos reduzidos ou ausentes.
No que se refere à história médica, no entanto, ela se concentra principalmente na história familiar do paciente, a fim de estabelecer se algum outro membro da família (pais, irmãos, avós) reclama ou se queixou de sintomatologia semelhante. Obviamente, o fato de a SMA ser hereditária doença, transmitida pelos pais.
Embora não permitam a realização de um diagnóstico definitivo, o exame físico e a história clínica podem fornecer informações muito úteis, que direcionam as investigações para a realização de um teste genético.
Obviamente, se o paciente for uma criança pequena, os pais interagirão com o médico durante o histórico médico.
SMA e teste genético
O teste genético para a detecção de SMA envolve a pesquisa e o estudo de mutações nos genes SMN1 / SMN2 em uma amostra de células sanguíneas do paciente.
A presença de alterações genéticas obviamente significa doença.
A análise das mutações detectadas é essencial para estabelecer o tipo de atrofia muscular espinhal presente e a gravidade da condição.
Para conhecer os resultados do referido teste genético, geralmente é necessário esperar de 3 a 4 semanas (os tempos precisos de espera variam de acordo com o centro genético que realiza o teste).
SMA: o diagnóstico pré-natal é possível?
É possível diagnosticar SMA na idade pré-natal.
Para isso, é necessário um teste genético em uma amostra de células fetais, obtida por métodos delicados, como a vilocentese ou a amniocentese.
Dado o risco de aborto que caracteriza a CVS e a amniocentese, os médicos realizam pesquisas pré-natais para quaisquer mutações atribuíveis à "atrofia muscular espinhal apenas se houver uma história familiar de SMA por trás dela ou se o feto for filho de portadores saudáveis da doença.
SMA e triagem neonatal
Deve-se notar que em algumas regiões italianas (Lazio e Toscana) um serviço está ativo triagem para o diagnóstico precoce de SMA e outras doenças genéticas graves.
O diagnóstico precoce dessas doenças permite o planejamento oportuno da terapia sintomática mais adequada para o controle dos sintomas e complicações.
Atrofia muscular espinhal e planejamento de uma gravidez
O aconselhamento genético é recomendado para todas as mulheres em busca de gravidez que:
- Eles tiveram um filho com SMA em uma gravidez anterior;
- Eles têm uma história familiar de SMA por trás deles;
- Eles são portadores saudáveis da doença ou seu parceiro é.
O aconselhamento genético pode ajudar as mulheres com essas condições a compreender os riscos aos quais uma futura criança está exposta.
SMA e diagnóstico diferencial
Existem duas patologias muito semelhantes à SMA, que apenas uma "investigação diagnóstica completa reconhece e evita confusão com" atrofia muscular espinhal: estas são "atrofia muscular espinhal com dificuldade respiratória (SMARD) e" atrofia muscular bulboespinhal (BSMA). Ou Doença de Kennedy); o primeiro é devido a uma mutação do gene IGHMBP2 localizado no cromossomo 11, enquanto o segundo é devido a uma mutação do cromossomo sexual X.
e produtos farmacêuticos) aprovaram o Zolgensma, o método de terapia gênica para o tratamento da atrofia muscular espinhal.
O Zolgensma consiste em uma técnica de biologia molecular altamente avançada, que inclui o uso de um vetor de vírus capaz de inserir uma cópia normal do gene SMN1 / SMN2 no DNA presente no interior dos neurônios motores de um paciente.
A administração do vírus-vetor acima mencionado ocorre por injeção intravenosa.
Zolgensma se mostrou eficaz. No entanto, conforme antecipado, há dois limites principais que impedem seu uso comum:
- É muito caro. Fala-se em milhões de euros;
- É aplicável apenas a pacientes com SMA com menos de 2 anos de idade.
Atrofia muscular espinhal: tratamentos sintomáticos
As terapias sintomáticas para SMA garantem maiores benefícios se adotadas prontamente; isso torna o diagnóstico precoce da doença muito importante.
SMA e suporte respiratório
O suporte respiratório adequado ajuda quem sofre de SMA não apenas respirar, mas também reduz o risco de infecções pulmonares.
Entre as várias opções terapêuticas, estão as máscaras para ventilação não invasiva e soluções mais invasivas, como intubação orotraqueal e traqueostomia; as primeiras são ideais para casos menos graves, enquanto as soluções mais invasivas são essenciais para pacientes com problemas graves. Respiratórios.
SMA e suporte nutricional
As formas mais graves de atrofia muscular espinhal afetam a capacidade de engolir e mastigar alimentos, expondo o paciente ao risco de engasgo, pneumonia por ingestão e desnutrição.
Para controlar essas perigosas consequências, é imprescindível o recurso a auxiliares alimentares, como sonda nasogástrica ou cirurgia de gastrostomia, e contar com um nutricionista que fará um planejamento alimentar adequado às necessidades do paciente.
SMA e fisioterapia
As dificuldades motoras que caracterizam o paciente com atrofia muscular espinhal levam à rigidez articular e muscular pela inatividade.
Um programa de fisioterapia adequado permite melhorar, na medida do possível, a flexibilidade dos músculos e tornar as articulações menos rígidas.
Claramente, este programa inclui exercícios cuja execução está ao alcance das habilidades do paciente.
SMA e Ortopedia
Na presença de escoliose, típica das formas graves da SMA, é fundamental consultar o ortopedista; este último pode indicar o uso de espartilho ortopédico, se a deformação for leve, ou a opção pela cirurgia de fusão espinhal, se a malformação espinhal for grave.
Medicamentos contra SMA
Há alguns anos, também existem medicamentos específicos contra a SMA.
Esses medicamentos merecem um tratamento separado em comparação com as terapias sintomáticas, embora não permitam curar a doença, mas apenas contê-la.
Os medicamentos específicos contra SMA atualmente disponíveis são Spinraza (nusinersen) e Evrysdi (risdiplam): o primeiro atua corrigindo a produção aberrante da proteína SMN no processo; o segundo aumenta os níveis de produção de SMN, também tentando mantê-los em um quota adequada às necessidades do organismo humano.
Aprovados pelo FDA em 2017 e 2020 respectivamente, Spinraza e Evrysdi garantem resultados, em alguns casos até mais do que satisfatórios, porém apresentam uma limitação importante: são muito caros.
Para mais informações: Spinraza: Como funciona, riscos e benefícios
