Generalidade
O prolapso retal consiste na saída, pelo canal anal, de uma porção do reto. As causas exatas ainda não são conhecidas. No entanto, suspeita-se que pode haver um enfraquecimento geral dos músculos pélvicos na origem.
Os sintomas são diferentes e sua aparência depende do grau de gravidade do deslizamento retal. O prolapso retal grave afeta significativamente a qualidade de vida de quem sofre dele.
As possibilidades de tratamento são inúmeras. Existem tratamentos conservadores e cirúrgicos. A escolha do caminho terapêutico e seu sucesso são baseados em vários fatores, tais como: gravidade do prolapso retal, doenças associadas, idade e estado geral do paciente.
Breve recordação anatômica: assoalho pélvico e reto
Para entender o que acontece no prolapso retal, é aconselhável fazer uma breve revisão anatômica, a respeito do assoalho pélvico e do reto.
O PISO PÉLVICO
O assoalho pélvico é o conjunto de músculos, ligamentos e tecido conjuntivo, localizado na base da cavidade abdominal, na chamada região pélvica. Essas estruturas desempenham uma função fundamental e indispensável: servem para sustentar e manter a uretra e a bexiga em suas posições., o reto e, nas mulheres, o útero.
O RETO INTESTINO
O reto (ou canal retal) é a última porção do canal intestinal. Com aproximadamente 13-15 cm de comprimento, é colocado entre o trato sigma do intestino e o ânus (ou canal anal). As paredes do canal retal consistem em três camadas diferentes de tecido:
- A mucosa, em contato direto com o lúmen do canal retal
- Uma camada de tecido muscular
- Uma camada (do lado de fora) de tecido adiposo, o mesorreto
O reto é o ponto de coleta das fezes, antes de sua evacuação; evacuação, que é controlada pela contração dos músculos e ligamentos do assoalho pélvico.
O que é prolapso retal
Prolapso retal é o deslizamento do reto para baixo, com escape de suas paredes internas, ou apenas de sua mucosa, pelo ânus.
CLASSIFICAÇÃO DE PROLAPSO RETAL
Às vezes, o prolapso retal faz com que as paredes que constituem o canal retal se projetem; em outros casos, entretanto, provoca apenas o escape da mucosa ou uma falha interna, não visível do lado de fora.
À luz disso, os seguintes tipos de prolapso retal podem ser distinguidos:
- Prolapso retal completo. Características: as paredes, que constituem o canal retal, projetam-se completamente do ânus.
- Prolapso retal da mucosa retal (ou prolapso parcial). Características: a mucosa é a única parte do reto que se projeta do ânus.
- Intussuscepção retal interna. Características: o reto escorregou sobre si mesmo, sem, no entanto, sair do canal anal.
Esta classificação é a mais conhecida. Porém, deve-se lembrar que cada tipo de prolapso retal pode ser dividido em outros subtipos, diferentes para algumas características clínicas. Para não complicar este texto, optamos por relatar apenas as três categorias principais.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência exata de prolapso retal é desconhecida. Certamente, há menos casos confirmados do que reais.
Os indivíduos mais afetados são adultos, especialmente aqueles em idade avançada (acima de cinquenta) e mulheres. No entanto, o prolapso retal também pode ocorrer em alguns indivíduos jovens (raro) e em crianças com idades entre um e três anos.
Causas do prolapso retal
A causa exata do prolapso retal ainda não é conhecida, a hipótese mais aceita é a de que há um enfraquecimento das estruturas (músculos, ligamentos e tecido conjuntivo) do assoalho pélvico. A seguir, abordamos as possíveis causas desse enfraquecimento.
FATORES DE RISCO
Vários fatores de risco parecem estar envolvidos, que tensionam e traumatizam os músculos, ligamentos e tecido conjuntivo da região pélvica.
- Aumento da pressão abdominal, devido a:
- constipação
- diarréia
- BPH
- gravidez
- bronquite crônica (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose cística)
- Cirurgia anterior de órgão pélvico
- Infecções parasitárias (por exemplo, amebíase e esquistossomose)
- Doenças neurológicas, como:
- Tumores espinhais
- Síndrome de Cauda Equina
- Disco deslocado
- Esclerose múltipla
- Lesão na parte inferior das costas
É altamente improvável que a ocorrência de qualquer uma das circunstâncias acima leve ao prolapso retal.Por exemplo, é improvável que o parto cause prolapso retal.
No entanto, as chances aumentam drasticamente quando episódios traumáticos únicos reaparecem, acrescentando-se uns aos outros (por exemplo, gravidezes múltiplas, diarreia crônica ou constipação, etc.). Isso também explica por que os idosos são os mais afetados.
FATORES DE RISCO NA CRIANÇA
Observou-se que o prolapso retal está associado a certas doenças em crianças. As associações dizem respeito à síndrome de Ehlers-Danlos, doença de Hirschsprung, megacólon congênito, desnutrição e pólipos retais.
Sintomas, sinais e complicações
Os sintomas e sinais de prolapso retal dependem da gravidade e do grau de evolução do prolapso. Na verdade, quanto mais grave e duradouro for o último, mais claros e evidentes serão os sintomas.
O paciente pode reclamar:
- A liberação de uma massa de tecido, o reto, do ânus
- Dor
- Prisão de ventre e sensação de não esvaziamento do intestino, após ter saído do corpo
- Incontinência fecal
- Muco e sangue do ânus
- Presença de anéis mucosos ao redor do ânus
- Úlceras retais
- Um tom diminuído (hipotonia) do esfíncter anal
O SINTOMA MAIS IMPORTANTE
O sintoma mais característico do prolapso retal é o deslizamento do reto e sua saída do ânus. Essa protrusão, no início do distúrbio, aparece apenas em certas ocasiões, enquanto se torna uma presença crônica nos estágios mais avançados da doença .
Estado inicial: prolapso do reto ocorre quando o paciente vai ao banheiro; assim que o paciente se levanta do banheiro, o reto se retrai e assume a posição normal.
Estágio intermediário: o prolapso ocorre cada vez com mais frequência, mesmo depois de um simples espirro ou tosse.
Estágio final: prolapso do reto torna-se uma condição constante, que afeta o padrão de vida do paciente. Pode ocorrer, de fato, mesmo sem um motivo preciso (por exemplo, durante uma caminhada). Aqueles que sofrem com isso são forçados, de vez em quando, a trazer o reto de volta ao lugar, usando pressão digital.
INCONTINÊNCIA, SANGUE E HIGIENE
O prolapso retal costuma causar incontinência fecal, sangramento e perda de muco do ânus. Frente a esses sintomas, o paciente tem dificuldade em cuidar de sua higiene pessoal.
ÚLCERAS RETAIS
Úlceras retais são outro sintoma clássico que afeta a área prolapsada do reto (ou seja, vazamento do ânus).
O SINAL CLÍNICO CLÁSSICO
Um sinal típico de prolapso retal, que ajuda o médico no diagnóstico, é o aparecimento de alguns anéis mucosos vermelhos ao redor do ânus.
COMPLICAÇÕES
As complicações do prolapso retal são raras, mas muito graves. Pode acontecer que parte do reto vazado permaneça confinada à parte externa do ânus e excluída do suprimento sanguíneo, resultando em necrose, situação muito dolorosa, que requer tratamento terapêutico urgente e cuidadoso.
DOENÇAS ASSOCIADAS
As principais doenças associadas são cistocele, retocele e prolapso uterino. Essas patologias afetam apenas o sexo feminino e compartilham, com o prolapso retal, a mesma causa desencadeante: o enfraquecimento geral do assoalho pélvico.
Diagnóstico
O diagnóstico de prolapso retal pode exigir vários exames, pois alguns sintomas se assemelham aos de outras condições (por exemplo, hemorróidas). O caminho do diagnóstico, portanto, também é baseado no diagnóstico diferencial.
O médico começa com um exame físico do reto; depois do qual ele pode contar com:
- Proctoscopia
- Sigmoidoscopia
- Colonoscopia
- Defecografia
- Manometria anorretal
- Inspeção microscópica de fezes e coprocultura
EXAME FÍSICO DO RETO
O exame físico do reto fornece muitas informações, relacionadas, por exemplo, ao tipo de prolapso retal ou à presença (ou não) de sangue, muco, mucosa vermelha e úlceras retais.
O quadro é completado com um exame pélvico (para mulheres) e com um "levantamento da história clínica da paciente (anamnese).
Com o exame pélvico, verifica-se se a paciente sofre de alguma das doenças associadas ao prolapso retal (prolapso uterino, cistocele ou retocele). A anamnese, por outro lado, permite esclarecer se, por trás do portador, há história de constipação ou incontinência fecal.
PROCTOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA E COLONSCOPIA
A proctoscopia utiliza um tubo metálico (proctoscópio) que, inserido na cavidade retal, permite analisar suas paredes e mucosa. Antes de seu uso, o paciente deve ser submetido a um enema, para limpeza das paredes retais. É um exame muito útil, pois investiga não só o prolapso retal, mas também a presença de pólipos e hemorróidas.
Através da sigmoidoscopia, observa-se o estado de saúde da mucosa retal e a possível presença de úlceras retais. Para isso, é inserida no canal anal uma sonda flexível, equipada com uma câmera. Também é possível colher uma amostra de tecido (biópsia), para análise posterior em laboratório.
A colonoscopia permite ver, através do colonoscópio, se existem porções de tecido anormal ou lesões tumorais no interior do cólon (intestino grosso).
Exame
Invasividade
Proctoscopia
Requer o uso de um enema; a inserção do proctoscópio pode ser incômoda. Nestes casos, a anestesia local é usada.
Sigmoidoscopia
A inserção da sonda pode causar desconforto, nestes casos, os tranquilizantes são recomendados.
O paciente pode sentir movimentos de ar (meteorismo) ou uma sensação de pressão.
Colonoscopia
A inserção do colonoscópio pode gerar desconforto, por isso o paciente recebe tranqüilizantes e analgésicos.
Os riscos de ferimentos devido ao instrumento são muito baixos.
DEFECOGRAFIA
A defecografia é um exame de raios-X, realizado com um fluoroscópio e praticado quando se encontra distúrbios gastrointestinais.
Para a realização da defecografia, o paciente é colocado em um banheiro especial, conectado ao aparelho radiográfico. Durante o exame, são observadas em um monitor as contrações intestinais, a evacuação e o esvaziamento do reto. As imagens mostram as posições do trato anorretal e o tipo de prolapso retal. Na verdade, além de distinguir a intussuscepção retal interna, a diferença entre o prolapso da mucosa retal e uma forma leve de prolapso retal completo também emerge.
A defecografia é um exame abrangente, mas também invasivo.
MANOMETRIA ANO-RETAL
A manometria anorretal é usada para medir a contratilidade dos músculos esfincterianos do canal anal e retal. Este é um exame muito raramente praticado.
Terapia
A terapia do prolapso retal oferece dois tipos de tratamento: conservador e cirúrgico. A escolha de um ou outro depende do tipo de prolapso retal e do seu grau de gravidade.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador inclui contramedidas, úteis quando o prolapso retal está em sua infância. São remédios que visam aliviar os sintomas ou as causas do prolapso em si, como prisão de ventre ou diarreia.
A abordagem conservadora varia dependendo se o paciente é uma criança ou um adulto.
Em crianças: o uso de um lubrificante permite que o prolapso do reto seja tratado com delicadeza. Para enfrentar a constipação, por outro lado, pode-se usar um laxante suave e uma dieta rica em fibras e muita água é recomendada. Por fim, outro O remédio envolve o uso de uma solução esclerosante para estabilizar o reto.
Em adultosTambém neste caso, uma dieta rica em fibras, beber muita água e tomar laxantes são recomendados.Além disso, alguns pacientes têm um anel de borracha aplicado na posição anal.Esta é geralmente uma medida temporária., Enquanto se aguarda a cirurgia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico envolve duas abordagens cirúrgicas possíveis:
- Abdominal Abdominal
- Abordagem perineal
Para cada abordagem existe um grande número de diferentes métodos de intervenção, sendo a escolha do método mais adequado feita pelo cirurgião, de acordo com as características do paciente (idade, sexo, sintomas, etc.) e o tipo de prolapso retal.
Abordagem abdominal. A maioria dos procedimentos envolve corte (ressecção) do trato retal prolapsado, seguido de fixação (retopexia), por sutura, do restante da cavidade retal. A retopexia geralmente é realizada no nível sacral ou pré-sacral.
A abordagem abdominal é um tanto invasiva, por isso geralmente é realizada em adultos jovens e os procedimentos de ressecção laparoscópica e retopexia minimamente invasivos estão sendo aperfeiçoados.
Os principais procedimentos abdominais:
- Ressecção anterior
- Rectopexia com próteses Marlex (ou procedimentos de Ripstein)
- Rectopexia com sutura
- Rectopexia resectiva (ou procedimento de Frykman Goldberg)
Abordagem perineal. Os procedimentos perineais são usados para pacientes mais velhos ou quando a cirurgia abdominal pode ser arriscada. A abordagem perineal resulta em menos complicações e menos dor. Também pode ser feito sob anestesia local.
O método mais utilizado é o denominado procedimento de Delorme. No entanto, a cerclagem anal (ou fio de Thiersch) e a retossigmoidectomia perineal de Altemeier também são adotadas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO EM CRIANÇAS
A cirurgia em crianças menores de 4 anos torna-se necessária quando os tratamentos conservadores, continuados por pelo menos um ano, não trouxeram nenhum benefício. Portanto, se o pequeno paciente ainda se queixar de dores, prolapsos retais contínuos, úlceras e sangramento, a "operação deve "ser levado em consideração seriamente.
Já nos adultos, a abordagem operatória pode ser abdominal ou perineal e a escolha do procedimento mais adequado depende do caso a ser examinado.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Como qualquer cirurgia, as operações de prolapso retal apresentam complicações. Abaixo está uma tabela com as principais complicações pós-operatórias.
Complicações pós-operatórias:
- Sangramento e deiscência (ou seja, reabertura da ferida suturada)
- Úlceras da mucosa retal
- Necrose das paredes retais
- Novo prolapso retal (15% dos casos)
Prognóstico e prevenção
O prognóstico do prolapso retal depende de vários fatores e, portanto, merece avaliação caso a caso.
Em pacientes mais velhos, se não for tratado, o prolapso retal prejudica muito a qualidade de vida. No entanto, os tratamentos disponíveis nem sempre garantem um prognóstico positivo. Na verdade, os tratamentos conservadores têm um efeito temporário e o sucesso da cirurgia depende de vários fatores, tais como: idade e estado geral do paciente, gravidade do prolapso retal e doenças associadas.
O prognóstico torna-se melhor para as crianças. Para estes, a resolução do prolapso retal pode ser espontânea ou requerer apenas tratamentos conservadores (90% dos casos).
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