Osteonecrose

Generalidade

Osteonecrose significa morte do tecido ósseo.

Ao contrário do que muitos acreditam, o osso é um tecido vivo, que precisa de sangue e oxigênio, se faltarem, as células que o compõem morrem prematuramente e ocorre a osteonecrose.

Figura: Radiografia da articulação do ombro; a imagem à direita mostra o processo de osteonecrose afetando a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal da escápula. Do site: www.drlox.com

Pode levar a fraturas locais e, nos casos mais graves, ao colapso do osso afetado.
Os fatores que podem desencadear um processo de osteonecrose são numerosos, incluindo trauma articular, abuso de drogas corticosteróides, alcoolismo, anemia falciforme, etc.
Em geral, as epífises dos ossos longos são afetadas principalmente, ou seja, os tratos terminais dos ossos como o fêmur, a tíbia ou o úmero envolvidos nas respectivas articulações.

Dor e má função articular são os principais sintomas da osteonecrose.
A terapia consiste em vários remédios, tanto conservadores quanto cirúrgicos. Para evitar complicações, é bom intervir prontamente.

O que é osteonecrose?

A osteonecrose é a morte do tecido ósseo, devido à falta ou irrigação sanguínea insuficiente. Também conhecida como necrose avascular, necrose óssea ou infarto ósseo, resulta no aparecimento de pequenas fraturas no trato ósseo afetado; na maioria dos casos, osteonecrose grave pode até levar ao colapso ósseo.

EPIDEMIOLOGIA

A osteonecrose pode afetar qualquer pessoa, porém, de acordo com alguns levantamentos estatísticos, é mais comum em homens entre 30 e 60 anos.

Causas

O fornecimento de sangue a uma determinada parte do osso pode ser prejudicado por:

Lesão na articulação próxima. As lesões articulares que mais frequentemente resultam em necrose óssea são entorses do joelho, luxações do ombro ou quadril, entorses do tornozelo, etc.
Tratamento de radioterapia para câncer (radioterapia). As radiações ionizantes usadas para o tratamento de tumores podem ter efeitos colaterais desagradáveis; isso também inclui o enfraquecimento dos ossos e danos aos vasos sanguíneos que suprem o tecido ósseo e o mantêm vivo.
Anemia falciforme. Nesta doença, os glóbulos vermelhos têm uma forma particular, o que torna anormal o fluxo de sangue dentro dos menores vasos sanguíneos. Isso resulta em má circulação sanguínea e na falta de nutrição de alguns tecidos, incluindo os ossos.
O abuso de álcool. Nos vasos sanguíneos de quem bebe muito álcool, formam-se depósitos de gordura que impedem o fluxo sanguíneo. Esses depósitos, a longo prazo, podem obstruir completamente o calibre dos vasos e causar episódios de osteonecrose.
Doses prolongadas e / ou altas de corticosteroides e bifosfonatos. Os corticosteróides são poderosos antiinflamatórios, enquanto os bifosfonatos são medicamentos usados em caso de osteoporose. O primeiro, se tomado em doses excessivas, pode causar diversos efeitos colaterais, entre eles o acúmulo de gordura no interior dos vasos e sua consequente oclusão (Obs: o processo é muito parecido com o que ocorre no caso do consumo abusivo de álcool).
Este último, por outro lado, se tomado em altas doses pode causar um processo de osteonecrose da mandíbula (N.B: o mecanismo fisiopatológico, para os bifosfonatos, ainda não foi totalmente esclarecido).

Além disso, de acordo com alguns estudos, eles correm mais risco de osteonecrose:

Pessoas que sofrem de determinadas condições mórbidas, como diabetes, AIDS, lúpus eritematoso sistêmico, a chamada doença da descompressão, hipertensão, doença de Gaucher, trombose arterial, embolia arterial e artrite reumatóide.
Pessoas que foram submetidas a um transplante de órgão ou que estão sendo submetidas a diálise devido a um problema renal grave.

Finalmente, um pequeno número de pessoas com osteonecrose desenvolve o problema sem nenhum motivo específico. Nessas situações, falamos de osteonecrose idiopática.

Sintomas e complicações

Para mais informações: Sintomas de osteonecrose

Muitas vezes, nos estágios iniciais, a osteonecrose torna-se assintomática (ou seja, não causa nenhum sintoma óbvio). Depois, com o tempo, torna-se a causa de dores incomuns e fraturas.
Nos estágios mais graves (complicações), o osso necrótico cede completamente (colapso).
Se a morte do tecido ósseo envolve também uma articulação (muito frequente), esta pode degenerar de forma preocupante, podendo mesmo perder a sua funcionalidade.

Figura: cabeça de um fêmur normal (esquerda) e afetado por osteonecrose (direita). Os capilares azuis indicam a origem avascular do processo; observe também a rarefação do tecido ósseo necrótico. Do site: www.drlox.com

QUAIS OS OSSOS SÃO MAIS AFETADOS?

Os ossos mais afetados pela osteonecrose são os ossos longos do corpo humano, como o fêmur (ou seja, o osso da coxa) e o úmero (ou seja, o osso do braço).

Isso é verdade tanto quando as causas são traumáticas, quanto quando o paciente abusa de certas substâncias ou é afetado por um dos distúrbios de saúde mencionados no capítulo dedicado às causas.
Para fraturar e, eventualmente, entrar em colapso, estão as epífises, ou as porções terminais dos ossos longos que participam das articulações.

QUAIS JUNTAS SÃO AS MAIS AFETADAS?

As articulações mais propensas à osteonecrose são joelhos, ombros, tornozelos, punho, quadril e mandíbula.

QUANDO VER O MÉDICO?

É aconselhável entrar em contato com o seu médico quando um determinado osso ou articulação estiver estranhamente afetado.Se a osteonecrose for diagnosticada precocemente, as complicações mais graves podem ser evitadas.

Diagnóstico

Para diagnosticar a osteonecrose, o exame físico não é suficiente; muitas patologias, de fato, apresentam sintomas semelhantes aos de um infarto ósseo. Daí a necessidade de recorrer a testes instrumentais específicos.
Os três testes mais praticados são:

Exame de raios X. É útil na detecção de alterações ósseas que ocorrem nos estágios avançados da osteonecrose; na verdade, no início, o problema raramente é identificado.
Durante as radiografias, o paciente é exposto a uma dose mínima de radiação ionizante.
Cintilografia óssea. Através da injeção de um radiofármaco por via intravenosa, permite obter imagens relacionadas com a anatomia e atividade dos ossos.É um teste diagnóstico muito sensível, pois mostra claramente se há alguma alteração patológica; no entanto, ao mesmo tempo, é um exame inespecífico, pois não esclarece a natureza das perturbações destacadas.
As quantidades de substância radioativa usadas são baixas, porém cintilografia óssea não é recomendada durante a gravidez.
Figura: a seta indica uma "osteonecrose da cabeça femoral. Do site: radiopaedia.org Ressonância magnética nuclear (NMR). Mostra claramente as alterações ósseas que ocorrem nos estágios avançados, embora nem sempre seja abrangente nos estágios iniciais da doença.
Uma grande vantagem da ressonância magnética é que ela é totalmente inofensiva para o paciente.

O PROBLEMA DO DIAGNÓSTICO TARDIO

Muitas vezes acontece que a osteonecrose se manifesta com sintomas e sinais apenas em estágio avançado, quando o tecido ósseo já está parcialmente comprometido, nestes casos o diagnóstico é inevitavelmente tardio e isso pode afetar a eficácia dos tratamentos.

Tratamento

Para reduzir os sintomas e retardar a progressão da osteonecrose, vários medicamentos e alguns tratamentos conservadores estão disponíveis, como repouso simples e fisioterapia. No entanto, quando o infarto ósseo atinge um determinado estágio, esses remédios podem ser ineficazes ou insuficientes. Nessas ocasiões, é necessário recorrer a tratamentos mais invasivos, do tipo cirúrgico, como a descompressão óssea ou mesmo a operação de colocação de prótese articular.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Os possíveis medicamentos prescritos para casos de osteonecrose são:

AINEs ou medicamentos antiinflamatórios não esteroidais. São usados para aliviar a sensação de dor e reduzir os processos inflamatórios que afetam o osso afetado. O AINE mais usado é o ibuprofeno.
Alguns medicamentos para a osteoporose. A pesquisa mostrou que o bisfosfonato de alendronato, normalmente usado para a osteoporose, também retarda a progressão da necrose óssea. No entanto, deve-se lembrar que os medicamentos da classe dos bifosfonatos, se administrados em excesso, apresentam diversos efeitos colaterais, entre eles a osteonecrose da mandíbula.
Os medicamentos para baixar o colesterol. Esses medicamentos, ao reduzirem a quantidade de lipídios no sangue, são administrados com o objetivo de melhorar a circulação sanguínea nos vasos que causaram a osteonecrose.
Anticoagulantes. Eles evitam a formação de coágulos sanguíneos e permitem uma melhor circulação sanguínea, mesmo nos vasos envolvidos na osteonecrose.

DESCANSO E FISIOTERAPIA

O descanso é essencial para evitar estresse adicional no osso e / ou articulação. Nos casos de osteonecrose envolvendo quadril ou joelho, o uso de muletas é recomendado por um determinado período de tempo.
A fisioterapia, por outro lado, é especialmente útil quando o infarto ósseo reduziu a mobilidade de uma articulação.

TERAPIA CIRÚRGICA

A cirurgia é usada quando a osteonecrose está em estágios muito avançados, por isso não pode ser tratada de outra forma. Aqui estão os tratamentos cirúrgicos disponíveis:

Descompressão óssea. Consiste na retirada da porção doente do osso, a fim de estimular o restante da porção sã a regenerar novo tecido ósseo.
Transplante de osso. Consiste na substituição do trato ósseo doente por um pedaço de osso retirado de parte sadia do corpo (autotransplante) ou de um doador.
Osteotomia. Consiste em dissecar o osso doente, retirando algumas partes para redistribuir, em uma porção óssea ainda sã, o peso que pesa sobre a área necrótica. Para poder realizar a osteotomia, obviamente, o osso ainda deve ter áreas de vivas e tecido forte.
Prótese articular. É a intervenção para os casos mais graves, em que ocorreu um colapso ósseo.Há intervenções de próteses de quadril, próteses de joelho, etc.

Prevenção

A prevenção da osteonecrose devido a certas condições de saúde não é nada fácil.
No entanto, pode ser importante limitar a ingestão de álcool, manter baixos os níveis de colesterol no sangue e, se estiver a tomar corticosteróides, cumprir rigorosamente as doses recomendadas pelo seu médico.