Generalidade
A estenose mitral é um estreitamento da válvula mitral, ou mitral, do coração. Em decorrência desse estreitamento, a doença compromete o fluxo regular de sangue que passa pelo orifício localizado entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, controlado precisamente pela válvula mitral.
O que é estenose mitral. Anatomia patológica e fisiopatologia
Estenose mitral (do grego στενόω, estreito) é um estreitamento da válvula mitral, de forma a comprometer sua atividade adequada. A válvula mitral está localizada no orifício que conecta o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo do coração. Sua função é regular a passagem unidirecional do sangue, rico em oxigênio, entre as duas cavidades cardíacas, durante as fases de diástole e sístole. Em outras palavras, no coração de um indivíduo com estenose mitral, o sangue é impedido em sua passagem do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.
Antes de examinar como uma válvula mitral afetada por estenose se parece e funciona, ou seja, analisando sua anatomia patológica e fisiopatologia, respectivamente, é útil mencionar algumas características fundamentais da válvula:
- O anel da válvula Estrutura circunferencial que delimita o orifício da válvula.
- O orifício da válvula mede 30 mm de diâmetro e tem área de 4 cm2.
- Duas abas, frente e verso. Por esse motivo, a válvula é considerada bicúspide. Ambos os retalhos entram no anel valvar e ficam voltados para a cavidade ventricular.O retalho anterior fica voltado para o orifício aórtico; o retalho posterior, por outro lado, está voltado para a parede do ventrículo esquerdo. Os retalhos são compostos por tecido conjuntivo, rico em fibras elásticas e colágeno.
Para facilitar o fechamento do orifício, as bordas dos retalhos possuem estruturas anatômicas particulares, denominadas comissuras. Não existem controles diretos, do tipo nervoso ou muscular, sobre os retalhos. Da mesma forma, não há vascularização.
- Os músculos papilares. Existem dois deles e são extensões dos músculos ventriculares. Eles são fornecidos pelas artérias coronárias e dão estabilidade às cordas do tendão.
- As cordas do tendão. Eles servem para unir os retalhos das válvulas aos músculos papilares. Como as hastes de um guarda-chuva impedem que ele gire para fora em ventos fortes, os cordões do tendão impedem que a válvula seja empurrada para o átrio durante a sístole ventricular.
A estenose mitral resulta de uma fusão das comissuras. A fusão pode ser mais ou menos acentuada e transforma o orifício em fissura. Em casos de estenose não grave, ou no estágio inicial, as cúspides podem aparecer apenas espessadas; vice-versa, se a estenose for grave, os retalhos tornam-se rígidos e aí os sais de cálcio são depositados (calcificação).
Quanto maior o estreitamento do orifício, mais grave é a forma de estenose:
- Estenose mitral leve, se a superfície medir menos de 4 cm2, mas não menos de 2
- Estenose mitral moderada, se a superfície medir entre 2 e 1 cm2.
- Estenose mitral grave, se a superfície medir menos de um cm2.
Quando o fluxo sanguíneo normal através da válvula mitral está obstruído, o sangue tende a se acumular no átrio, a primeira cavidade por onde passa quando atinge o coração. Este é o sangue dos pulmões rico em oxigênio. A pausa forçada resulta em um aumento da pressão interna no átrio e, em geral, em tudo a montante da oclusão, inclusive nos pulmões (segue-se hipertensão atrial e pulmonar). A situação reflete o que acontece a uma barragem que continuamente acumula água e não a escoa. Do ponto de vista anatômico , o aumento da pressão determina uma "hipertrofia das paredes do" átrio esquerdo. A hipertrofia é o aumento do volume das células, neste caso, devido ao maior esforço que as células fazem para empurrar o sangue por um orifício estreito.
O acúmulo de sangue no átrio, devido à redução do fluxo pela válvula, e o conseqüente aumento da pressão, geram outra alteração: a pressão ventricular, de fato, está abaixo do normal. Essa pressão é essencial na fase da sístole ventricular, ou seja, quando o coração se contrai para empurrar o sangue para os sistemas vasculares. Se for reduzida, a amplitude e o fluxo do sangue através da aorta também diminuem, portanto, durante uma estenose mitral, ocorrem os seguintes eventos consequentes:
- O orifício da válvula mitral é estreitado.
- O sangue para forçosamente no átrio esquerdo.
- Aumento da pressão atrial e pulmonar
- As paredes do átrio tornam-se hipertróficas.
- A pressão ventricular está mais baixa do que o normal porque o sangue chega ao ventrículo com mais dificuldade.
- A produção de sangue causada pela sístole ventricular é prejudicada.
- O fluxo de sangue pela aorta é reduzido.
Por fim, dois outros aspectos anatômicos típicos da estenose mitral dizem respeito ao ventrículo esquerdo e aos pulmões. O ventrículo esquerdo é deformado após uma adaptação prévia das cordas tendíneas e músculos papilares. Essa adaptação é criada pela oclusão da válvula.
Nos pulmões, por outro lado, são criadas áreas de edema, devido à estagnação do sangue no átrio e ao aumento da pressão que ele produz em todos os sistemas vasculares a montante, especialmente no sistema capilar pulmonar (hipertensão pulmonar) .
Causas da estenose mitral
A principal causa da estenose mitral é devida a doenças reumáticas.
A origem reumática da doença cardíaca é atribuível a uma infecção bacteriana (estreptocócica) das vias respiratórias. Como regra, após uma "infecção, o corpo humano responde com a produção de anticorpos, que matam as bactérias, sem complicações. Em alguns indivíduos, entretanto, as defesas de anticorpos produzidos contra estreptococos também reconhecem as células valvares como estranhas e as atacam, criando um estado inflamatório que leva à deformação da válvula mitral, esta última espessada e com cúspides fundidas entre si.
Outras causas de estenose mitral são:
- Degeneração senil, devido à deposição progressiva de sais de cálcio (calcificação) nas abas valvares. A calcificação cria rigidez do tecido. É um evento que leva à 5ª a 6ª década de vida.
- Problemas cardíacos congênitos. Desde o nascimento, alguns elementos estruturais da válvula são deformados.
- Infecções valvulares, devido à endocardite. Uma "endocardite" é uma infecção bacteriana típica das cavidades internas do coração.
Sintomas e sinais
Quando a estenose mitral é leve, o indivíduo afetado não apresenta sintomas ou problemas específicos.
Por outro lado, quando a estenose se agrava, surgem os primeiros sintomas, vinculados aos aspectos fisiopatológicos descritos acima: sobretudo prevalece o aumento da pressão no átrio esquerdo e nos compartimentos a montante, inclusive o pulmão. Portanto, os principais sintomas são:
- Hipertensão pulmonar e atrial.
- Dispnéia de esforço.
- Fibrilação atrial.
- Infecções respiratórias.
- Hemophtoe.
- Fraqueza orgânica, adinamia definida.
- Dor no peito, devido à angina de peito.
A dispneia de exercício é a dificuldade em respirar. No caso específico, surge como resultado da menor saída de sangue para o ventrículo esquerdo e, posteriormente, para a aorta.O coração luta para bombear sangue pela válvula mitral ocluída e a resposta do organismo à consequente falta de oxigênio consiste em "aumenta o número de atos respiratórios; atos respiratórios que envolvem cada vez mais o coração. Além disso, como o fluxo circulatório está obstruído no átrio esquerdo, há um acúmulo de sangue em todos os distritos a montante, incluindo as veias pulmonares e os pulmões. Essa estagnação traz consequências graves: um "aumento da pressão pulmonar (hipertensão pulmonar), a compressão do trato respiratório e, nos casos mais graves, o vazamento de fluidos dos vasos para os alvéolos. Esta última condição é o prelúdio para" os pulmões edema: nessas condições, a troca de oxigênio-dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue fica comprometida.
A fibrilação atrial é uma "arritmia cardíaca, isto é," uma alteração do ritmo normal do coração. É devido a um distúrbio do impulso nervoso vindo do nó sinoatrial. Resulta em contrações atriais fragmentárias e hemodinamicamente ineficazes (ou seja, não garantem o fluxo sanguíneo adequado). Na verdade, o átrio esquerdo está funcionando mal e o fluxo de sangue, que flui para o ventrículo subjacente, é menos do que o normal. Conclui-se que mesmo a contração ventricular, que serve para empurrar o sangue para a aorta, é insuficiente para atender às demandas de oxigênio do organismo. Diante dessa situação, o indivíduo acometido pela fibrilação atrial aumenta os atos respiratórios, manifesta palpitações, irregularidade de pulso e , em alguns casos, desmaios por falta de ar. O quadro pode degenerar ainda mais: a diminuição do fluxo sanguíneo e o acúmulo de sangue nos sistemas vasculares, especialmente se associados a uma coagulação prejudicada, levam à formação de trombo (sólido, não -massas móveis compostas por plaquetas) dentro dos vasos. Os coágulos sanguíneos podem se decompor e liberar partículas, chamadas êmbolos, que, viajando pelo sistema vascular, podem atingir o cérebro ou o coração. Nessas localizações, tornam-se um obstáculo à circulação normal e oxigenação dos tecidos cerebrais ou cardíacos, causando o chamado acidente vascular cerebral isquêmico (cerebral ou cardíaco). No caso do coração, também é conhecido como ataque cardíaco.
As infecções respiratórias ou torácicas são devidas ao edema pulmonar.
Hemoftoe é o chamado cuspe de sangue, devido à ruptura das vênulas brônquicas nos pulmões. Novamente, o edema pulmonar é o gatilho.
Dor torácica devido à angina de peito é um evento raro. A angina pectoris é decorrente da hipertrofia do átrio esquerdo, ou seja, do átrio esquerdo.Na verdade, o miocárdio hipertrófico precisa de mais oxigênio, mas essa demanda pode não ser adequadamente sustentada pelo implante coronário. Não se trata, portanto, de uma "oclusão dos vasos coronários, mas de um desequilíbrio entre o consumo e o fornecimento de oxigênio aos tecidos.
Os sinais físicos mais característicos, por outro lado, são:
- Mitral Facies.
- Primeiro e segundo tom, ou estalo, de abertura mitral.
- Sopro diastólico.
A fácies mitral se manifesta por uma cianose da face, principalmente dos lábios.
O estalo da abertura mitral é um ruído, ou tom, devido ao movimento repentino da válvula no momento da contração ventricular do coração. É consequência das pressões anormais no interior das cavidades atrial e ventricular esquerda, bem como da morfologia alterada das cúspides valvares, este ruído é atenuado quando a válvula mitral apresenta, nos retalhos, calcificações, típicas da idade avançada.
O sopro diastólico é percebido quando a válvula mitral está aberta, na fase diastólica ou pré-sistólica.
Diagnóstico
A estenose mitral pode ser detectada pelos seguintes testes de diagnóstico:
- Estetoscopia.
- Eletrocardiograma (ECG).
- Ecocardiografia.
- Raio-x do tórax.
- Cateterismo cardíaco.
Estetoscopia. A detecção de um sopro diastólico e pré-sistólico pode ser uma pista para o diagnóstico de estenose mitral. O ruído de um sopro diastólico ocorre quando o sangue passa pela válvula mitral estenótica. É percebido na fase diastólica, pois é neste momento que as valvas atrioventriculares estão abertas e o átrio ainda não se contraiu, a zona de detecção encontra-se no 5º espaço intercostal, ou seja, aquela que coincide com a posição da valva mitral.
ECG. Ao medir a atividade elétrica do coração, o ECG mostra hipertrofia, sobrecarga do átrio esquerdo e fibrilação atrial, tudo devido à oclusão da válvula. O diagnóstico por ECG dá uma ideia do grau de gravidade da estenose mitral: se o resultado for comparável ao de um indivíduo saudável, significa que a estenose não é grave; vice-versa, o exame mostra as três irregularidades mencionadas.
Ecocardiografia. Utilizando a emissão de ultrassom, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas circundantes. A partir da ecocardiografia, o médico pode detectar:
- Calcificações ou lesões reumáticas dos elementos que compõem a válvula mitral.
- Anomalias do movimento das cúspides.
- Aumento do tamanho do átrio esquerdo.
- Possível presença de trombos em átrio esquerdo.
- A velocidade máxima do fluxo, por meio do uso do Doppler, a partir dessa medida é possível obter os valores de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
Raio-x do tórax. É útil para observar a situação dos pulmões, verificando se há edema ou não. Além disso, permite ver o aumento dos volumes dos vasos a montante da estenose valvar, devido à hipertrofia e estagnação do sangue.
Cateterismo cardíaco. É uma técnica hemodinâmica invasiva. Os objetivos deste exame são os seguintes:
- Confirme o diagnóstico clínico
- Avaliar em termos quantitativos as alterações hemodinâmicas, ou seja, do fluxo sanguíneo nos vasos e cavidades cardíacas.
- Defina com confiança se a cirurgia pode ser realizada.
- Avalie a possível presença de outras patologias cardíacas.
Terapia
O tratamento depende da gravidade da estenose. Uma estenose leve e assintomática, ou seja, sem sintomas, requer medidas simples para evitar o agravamento:
- Vigilância Clínica
- Regras gerais de higiene para prevenir infecções bacterianas, como endocardite.
Se, por outro lado, a estenose, ainda que leve, apresentar sintomas, é necessária a administração de alguns medicamentos:
- Digitálicos, beta-bloqueadores e antiarrítmicos, em caso de fibrilação atrial inicial.
- Diuréticos, para reduzir a hipertensão pulmonar.
- Anticoagulantes, para prevenir a formação de trombos e êmbolos devido à fibrilação atrial crônica.
- Antibióticos, quando é constatada a presença de uma "endocardite, que é uma" infecção bacteriana que atinge as cavidades internas do coração. A este respeito, é uma boa prática recomendar “higiene oral e dentária cuidadosa, para evitar a predisposição a infecções bacterianas.
Por outro lado, a abordagem terapêutica é diferente para os indivíduos com estenose mitral moderada ou grave, sendo necessária a cirurgia. Em particular, se o paciente, após os testes diagnósticos apropriados, apresentar hipertensão pulmonar e edema, a intervenção passa a ser prioritária.
As possíveis operações cirúrgicas são:
- Comissurotomia mitral. A comissurotomia consiste na separação dos retalhos das válvulas, que se fundiram após uma doença reumática que causou a estenose. É uma incisão real da solda não natural criada. Pode ser realizada com cateter balão - no caso, falamos de comissurotomia percutânea - ou após toracotomia (comissurotomia aberta do coração). Esta não é uma abordagem válida para pacientes com calcificações de cúspide.
- Substituição da válvula por uma prótese. É a intervenção mais utilizada para as válvulas em indivíduos com anomalias anatômicas graves. É realizada toracotomia e o paciente é colocado em circulação extracorpórea (CEC). A circulação extracorpórea é realizada por meio de um dispositivo biomédico que consiste na criação de uma via cardiovascular. -substituição pulmonar do natural. Desta forma, garante-se ao paciente uma circulação sanguínea artificial e temporária que permite ao cirurgião interromper o fluxo do sangue no coração, desviando-o para outro caminho igualmente eficaz; ao mesmo tempo, permite para operar livremente no aparelho de válvula. As próteses podem ser mecânicas ou biológicas.
- Valvuloplastia. A estenose é reduzida com o uso de cateteres-balão, conseqüentemente regulando a pressão atrial alterada e garantindo um melhor fluxo sanguíneo. É indicada quando é constatada estenose mitral por calcificações e retalhos enrijecidos. É realizada de forma semelhante a uma angioplastia.
- Reparação da válvula mitral. É uma abordagem indicada para estenose por modificação ou ruptura das cordas tendíneas, que são substituídas pelo cirurgião cardíaco. Também é uma solução válida em caso de anomalias do anel valvar.Novamente, os pacientes são colocados em circulação extracorpórea.Este método não é adequado para casos de estenose mitral de origem reumática.
