Raquianestesia

Generalidade

A raquianestesia é uma técnica de anestesia local, caracterizada pela injeção de anestésicos e analgésicos no espaço subaracnóideo da medula espinhal.
Seu objetivo é cancelar a sensação dolorosa na região lombar e ao longo de ambos os membros inferiores.

As circunstâncias médicas que podem exigir a realização de uma raquianestesia são algumas intervenções cirúrgicas, tais como: operações ortopédicas no joelho ou quadril, operação de hérnia inguinal, histerectomia etc.
A raquianestesia é geralmente realizada por um médico especializado em práticas de anestesia local e geral, ou seja, o anestesista.
A raquianestesia é um método seguro e eficaz que não envolve o adormecimento do paciente.

Breve revisão da medula espinhal

A medula espinhal representa, junto com o cérebro, um dos dois principais componentes que compõem o chamado sistema nervoso central (SNC), a parte mais importante de todo o sistema nervoso do ser humano.
A medula espinhal reside dentro da coluna vertebral, uma estrutura óssea composta de 33-34 ossos sobrepostos conhecida como vértebra. Cada vértebra tem um orifício, chamado orifício espinhal ou orifício vertebral; todos juntos, os orifícios em cada vértebra formam um longo canal, o chamado canal espinhal, dentro do qual a medula espinhal ocorre.
Interpondo-se entre a medula espinhal e as paredes internas do canal vertebral, ocorrem três membranas sobrepostas, com função protetora, genericamente chamadas de meninges. A meninge mais externa é a dura-máter; a meninge central é a aracnóide; finalmente, a meninge mais interna é a pia-máter.

O que é raquianestesia?

A raquianestesia é um tipo de anestesia local que envolve a injeção de anestésicos e analgésicos no canal espinhal, precisamente no espaço subaracnóideo da medula espinhal.

O espaço subaracnóide da medula espinhal é o espaço preenchido com líquido cefalorraquidiano (ou líquido cefalorraquidiano ou LCR), entre a meninge chamada aracnóide e a meninge conhecida como pia-máter.

QUEM TOMA E ONDE ESTÁ LOCALIZADO

Como a maioria das técnicas de anestesia, a raquianestesia é responsabilidade de um médico especialista: o anestesista.
Geralmente, sua realização ocorre em ambiente hospitalar, geralmente em sala de cirurgia.

É DIFERENTE DA ANESTESIA EPIDURAL?

Apesar do que muitos acreditam, a raquianestesia e a anestesia peridural (ou simplesmente peridural) são dois tipos diferentes de anestesia local.
No caso da anestesia peridural, o anestesista injeta os anestésicos e analgésicos no chamado espaço peridural.
O espaço epidural é o espaço entre a superfície externa da dura-máter da medula espinhal e a parede óssea interna do canal vertebral, formada pelos orifícios vertebrais.
No espaço epidural residem vasos linfáticos, raízes nervosas espinhais, tecido conjuntivo frouxo, tecido adiposo, pequenas artérias e uma rede de plexos venosos.

Usos

Em geral, o objetivo de uma "anestesia local é cancelar a sensação dolorosa em uma área anatômica específica do corpo humano, sem fazer o paciente adormecer".
No caso específico de uma "raquianestesia, a finalidade desta" é eliminar a sensibilidade à dor na região lombar e em todos os membros inferiores.
Após esta premissa necessária, as circunstâncias médicas que, devido à dor que causam, geralmente requerem o uso de uma "raquianestesia, são:

Cirurgia ortopédica no quadril, joelho, fêmur e ossos da perna (tíbia e fíbula)
As intervenções de próteses de quadril e próteses de joelho.
Intervenções cirúrgicas para hérnia inguinal e hérnia epigástrica.
Secção cesárea.
Tratamento endovascular para correção de aneurisma da aorta abdominal.
Cirurgia vascular de membros inferiores.
Operações cirúrgicas de hemorroidectomia.
Tratamentos cirúrgicos para veias varicosas.
Intervenções TURP (ressecção trans-uretral da próstata).
Cirurgia na bexiga e órgãos genitais.
Operações de histerectomia.

Curiosidade

O cancelamento da sensação dolorosa estendida a todo o corpo e o adormecimento do paciente são prerrogativas da chamada anestesia geral.

Preparação

Em relação à fase preparatória, a prática da raquianestesia requer que, no dia do procedimento, o paciente esteja em jejum de alimentos sólidos por pelo menos 6 a 8 horas e em jejum de líquidos por pelo menos 2 a 3 horas.

Procedimento

O primeiro passo para a correta execução de uma raquianestesia requer que o paciente, uma vez sentado em uma cama de hospital, assuma uma posição de costas que permita a injeção de anestésico e analgésico no espaço subaracnóideo, podendo chegar até a subaracnoide espaço, utilizando os instrumentos de infusão farmacológica, são dois:

Posição sentada, com as costas dobradas para a frente.
Posicione-se deitado de lado e com os joelhos dobrados.

Essas duas posições corporais favorecem a inserção dos instrumentos de injeção, pois "abrem" aqueles espaços entre as vértebras, onde o anestesista terá que fazer a infusão dos anestésicos e analgésicos.
A fase dedicada à colocação dos instrumentos de infusão farmacológica consiste em três momentos:

Esterilização do ponto de injeção: O anestesista realiza a esterilização esfregando um pequeno pano ou algodão embebido em solução esterilizante na área de interesse.
A inserção no canal vertebral, através da perfuração da pele, de uma agulha-cânula. Uma agulha-cânula genérica é uma agulha oca, de tamanho moderado, que permite a passagem dentro dela de pequenos tubos (ou cateteres) para o " infusão de drogas.
A introdução de um pequeno tubo de plástico - o chamado cateter espinhal - dentro da cânula da agulha e sua colocação no espaço subaracnóideo.O cateter raquidiano representa o instrumento para a infusão de anestésicos e analgésicos.
O anestesiologista inicia a injeção da droga apenas quando o cateter espinhal for colocado corretamente.

Geralmente, após alguns minutos do início da infusão farmacológica, o anestesista testa os efeitos dos anestésicos no paciente, para ver se tudo está ocorrendo corretamente.
Um teste clássico para avaliar os efeitos da anestesia consiste em borrifar uma solução fria em spray sobre as áreas anestesiadas e pedir ao paciente uma descrição da sensação.
Quando a infusão farmacológica não é mais necessária (por exemplo, no final da cesariana), o anestesista interrompe a administração do anestésico e analgésico e primeiro retira o cateter espinhal e, em seguida, a cânula da agulha.

EXISTE UM PONTO PRECISO PARA A INJEÇÃO?

Durante a raquianestesia, a inserção da agulha-cânula para a introdução do cateter espinhal ocorre ao nível da segunda vértebra lombar ou inferior.
Ao praticar a inserção em posições mais altas, é mais provável que o anestesista pique ou belisque a medula espinhal com a agulha-cânula, causando danos.

SENSAÇÕES E EFEITOS TÍPICOS DE UMA "ANESTESIA ESPINAL

Quando o anestesista insere a agulha-cânula ou o cateter espinhal, o paciente pode sentir um leve desconforto na área de inserção.
Em algumas circunstâncias, é até possível que a colocação do cateter espinhal cause uma sensação semelhante a um choque elétrico: isso ocorre quando o tubo plástico toca as raízes dos nervos espinhais (ou nervos periféricos).
Normalmente, logo após o início da injeção de anestésicos e analgésicos, o paciente começa a sentir uma sensação quente de dormência na parte inferior das costas e ao longo de ambos os membros inferiores. Além disso, ele sente que as pernas gradualmente ficam cada vez mais pesadas e difíceis mover.
Normalmente, os efeitos máximos dos medicamentos usados para uma raquianestesia são perceptíveis já 5-10 minutos após a administração.
Os anestésicos têm grande probabilidade de anular a sensibilidade da bexiga. Conclui-se que o paciente é incapaz de "sentir" se a bexiga está cheia e se ele precisa urinar.

Qual a importância da dose de anestésico no bloqueio da sensação dolorosa?
Quanto maior a dose de anestésico injetada no paciente, maior o grau de insensibilidade à dor.
Assim, existe uma correlação direta entre a dose do anestésico administrada e o bloqueio dos sinais sensoriais, que se relacionam com a dor.

DURAÇÃO DOS EFEITOS

Os efeitos de uma raquianestesia duram enquanto o anestesista administra os anestésicos e analgésicos.
No final da administração, a sensação de dormência nos membros inferiores, a insensibilidade à dor e a sensação de peso nas pernas começam a desaparecer gradualmente, até ao desaparecimento completo.
Normalmente, o paciente deve esperar 1 a 3 horas antes que a situação volte ao normal.
Paralelamente ao desaparecimento da sensação de dormência, insensibilidade à dor e peso nas pernas, ocorre também a recuperação progressiva da sensibilidade vesical.

Principais diferenças entre raquianestesia e anestesia peridural:

Uma "raquianestesia produz os mesmos efeitos anestésicos e analgésicos que uma" anestesia peridural, com taxas de drogas mais baixas (uma "raquianestesia de 1,5-3,5 mililitros é equivalente a uma" peridural de 10-20 mililitros).
Os efeitos de uma "raquianestesia aparecem mais rapidamente do que os efeitos de uma" anestesia peridural.
Se a injeção para uma raquianestesia só puder ser aplicada abaixo da segunda vértebra lombar, a injeção para uma epidural pode ser aplicada em qualquer seção da coluna (cervical, torácica, lombar ou sacral).
O procedimento de colocação do tubo plástico, para injeção farmacológica, é mais simples no caso de uma epidural.

APÓS A "ANESTESIA ESPINAL

Após a raquianestesia, o paciente deve descansar, sentado ou deitado, por um curto período, geralmente um descanso de algumas horas.
Durante esse tempo, a equipe médica oferece o máximo de assistência ao paciente e monitora periodicamente seus parâmetros vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura corporal, etc.).
Se o paciente sentir dor no ponto de inserção da agulha-cânula, o médico pode recorrer à administração de analgésicos, como o paracetamol.

DROGAS UTILIZADAS

Os anestésicos típicos usados para raquianestesia são: bupivacaína (o mais comum), tetracaína, procaína, ropivacaína, levobupivacaína, lidocaína e prilocaína.
Os analgésicos mais comuns, entretanto, são: fentanil, sufentanil.

Riscos e complicações

A raquianestesia é uma técnica segura de anestesia local que, em geral, causa complicações muito raramente.
Os efeitos adversos mais comuns de uma "raquianestesia incluem:

Hipotensão. A hipotensão é o efeito adverso mais frequente da raquianestesia. Para induzi-la, estão os anestésicos que, além de "bloquearem" as terminações nervosas que regulam a dor, também "bloqueiam" as terminações nervosas dos vasos sanguíneos.
Comichão na pele. Pode resultar da combinação de drogas anestésicas e analgésicas.
Retenção urinária. É a incapacidade de esvaziar a bexiga voluntária ou completamente.Esta complicação é um possível efeito do comprometimento da sensibilidade da bexiga induzida por anestésicos.
Uma forte dor de cabeça. A dor de cabeça da raquianestesia surge quando o anestesista pica inadvertidamente a dura-máter da medula espinhal, causando poucos danos.
É uma complicação que ocorre cerca de uma vez a cada 200-300 raquianestesia.
Dor incômoda ao inserir a cânula da agulha ou cateter espinhal.
Formação de um hematoma no canal vertebral. É uma coleção de sangue no canal espinhal, que pode, em alguns casos, comprimir as raízes dos nervos espinhais localizados nas proximidades. A presença de compressão das raízes nervosas periféricas leva ao aparecimento de distúrbios neurológicos.
Desenvolvimento de uma "infecção no local da injeção". É uma complicação que pode se desenvolver várias semanas após a operação que exigiu raquianestesia.
Um abscesso epidural espinhal pode resultar dessas infecções. Os abscessos epidurais espinhais são perigosos porque podem causar danos neurológicos às raízes nervosas periféricas.
Esses danos neurológicos podem prejudicar as habilidades de movimento dos membros inferiores (paraplegia).

Quanto às complicações mais incomuns, estas consistem principalmente em:

Reações alérgicas aos anestésicos ou analgésicos utilizados. Isso pode induzir, no paciente, ao aparecimento de dificuldades respiratórias.
Danos permanentes aos componentes nervosos da medula óssea, sejam as raízes dos nervos espinhais ou não. Essa complicação rara ocorre uma vez a cada 50.000 cirurgias envolvendo raquianestesia.
Parada cardíaca. As chances de ocorrer uma parada cardíaca aumentam se o estado geral de saúde do paciente for ruim.

Contra-indicações

Os médicos consideram a raquianestesia inoperável quando:

O paciente tem uma "infecção no local da injeção", depois no nível lombar.
O paciente sofre de alguma doença de coagulação congênita, que predispõe ao sangramento. Uma das doenças de coagulação congênita mais conhecidas é a hemofilia.
O paciente está tomando um anticoagulante, como a varfarina. Esse tipo de ingestão predispõe ao sangramento.
O paciente sofre de problemas neurológicos devido a alguma malformação da medula espinhal. Uma das malformações mais conhecidas da medula espinhal é a espinha bífida.
O paciente tem alguma deformidade espinhal grave ou artrite espinhal grave.