Ingredientes ativos: Fentanil
FENTANEST 0,1 mg / 2 ml solução injetável
Por que o Fentanest é usado? Para que serve?
CATEGORIA FARMACOTERAPÊUTICA
Anestésico opioide geral.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
Pelas suas características, o Fentanest é mais adequado do que qualquer outro analgésico conhecido para uso em anestesiologia.
Pode ser usado tanto em pré-medicação para qualquer tipo de anestesia (mesmo local) e no pós-operatório como durante a própria operação. Recomendamos a associação de Fentanest com óxido nitroso e com um neuroléptico, em particular com droperidol que melhora sua analgésica atividade e reduz seus efeitos colaterais (especialmente depressão respiratória e vômitos), alcançando neuroleptoanalgesia. O fentanest também pode ser associado, em doses adequadamente reduzidas, a barbitúricos e anestésicos voláteis comuns (halotano, isoflurano, etc.).
Nenhum caso de interferência entre a ação do Fentanest e relaxantes musculares foi descrito.
Contra-indicações quando o Fentanest não deve ser usado
Hipersensibilidade à substância ativa, a miméticos da morfina ou a qualquer um dos excipientes.
Não deve ser usado em caso de gravidez confirmada ou presumida.
Não deve ser usado na criança nos primeiros dois anos de vida.
Precauções de uso O que você precisa saber antes de tomar Fentanest
É recomendado em idosos e em indivíduos debilitados reduzir a dose inicial de Fentanest; as doses subsequentes devem ser baseadas no efeito induzido pela dose inicial.O ajuste da dosagem de opióides deve ser feito com cautela em pacientes com qualquer uma das seguintes condições: hipotireoidismo não controlado; patologias pulmonares; reserva pulmonar reduzida; alcoolismo ou insuficiência hepática ou renal devido à importância desses órgãos no metabolismo e na excreção da droga. Além disso, esses pacientes requerem monitoramento prolongado no período pós-operatório. A analgesia profunda induzida pelo fentanest é acompanhada por depressão respiratória profunda, que pode persistir por mais tempo que o efeito analgésico ou recorrer no período pós-operatório.
Como acontece com todos os opioides potentes, a depressão respiratória é proporcional à dose. Portanto, se outros analgésicos narcóticos forem usados em conjunto com o Fentanest, o médico deverá levar em consideração a dose total de todas essas substâncias antes de prescrevê-los para fins analgésicos no período pós-operatório. Recomenda-se que os narcóticos, nesses casos, sejam prescritos inicialmente em doses reduzidas, iguais a 1/4 - 1/3 das usuais.
Certas formas de anestesia por condução, como raquianestesia, e alguns anestésicos epidurais podem prejudicar a função respiratória por meio de um bloqueio do nervo intercostal.
Portanto, ao utilizar o Fentanest como suplemento à anestesia citada, será necessário que o anestesista esteja familiarizado com as alterações funcionais envolvidas nessas circunstâncias e bem preparado para lidar com elas.
Você também precisará realizar um monitoramento de rotina dos sinais vitais.
Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, ou com reserva respiratória reduzida ou com ventilação potencialmente comprometida.
Em tais pacientes, de fato, os narcóticos podem reduzir ainda mais a energia respiratória e aumentar a resistência das vias aéreas. Durante a anestesia, essa possibilidade pode ser tratada com respiração assistida ou controlada.
Como todos os opioides poderosos:
A depressão respiratória está relacionada à dose e pode ser combatida com o uso de antagonistas narcóticos específicos, como a naloxona, mas doses adicionais deste último podem ser necessárias porque a depressão respiratória pode durar mais do que a duração de ação do antagonista. Opioide. Analgesia profunda é acompanhada por acentuada depressão respiratória que pode persistir ou reaparecer no pós-operatório. Portanto, os pacientes devem permanecer sob vigilância adequada.
Equipamento de reanimação e um antagonista narcótico devem estar disponíveis para uso imediato.A hiperventilação durante a anestesia pode alterar a resposta do paciente ao CO2, afetando a respiração no período pós-operatório.
Pode ocorrer bradicardia e, possivelmente, parada cardíaca, se o paciente tiver recebido uma dose insuficiente de anticolinérgicos ou quando o fentanil for usado em combinação com relaxantes musculares não vagolíticos. A bradicardia pode ser tratada com atropina. No entanto, Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes com bradiarritmia cardíaca.
Os opioides podem induzir hipotensão, especialmente em pacientes hipovolêmicos. Devem ser tomadas medidas apropriadas para manter a pressão arterial estável. Caso ocorra hipotensão, será necessário considerar a possibilidade de uma hipovolemia ser corrigida com medidas adequadas para manter a pressão arterial estável ou com terapia adequada com fluidos por via parenteral. As condições operacionais que o permitam, a postura do paciente também deve ser modificada de modo a para melhorar o retorno venoso Ao mover os pacientes, deve-se ter cuidado para não provocar hipotensão ortostática.No caso de o tratamento hipervolêmico com fluidos intravenosos, em conjunto com as outras contra-medidas não modificar a hipotensão, será necessário considerar a oportunidade de administrar drogas que aumentem a pressão arterial, além da adrenalina que poderiam, paradoxalmente, reduzir ainda mais a pressão arterial devido ao efeito bloqueador alfa-adrenérgico do droperidol. Quando o Fentanest é administrado com um neuroléptico (como o droperidol), o médico deve conhecer as propriedades de cada medicamento e, em particular, suas diferentes durações de ação. Quando essa combinação é usada, há uma incidência maior de hipotensão. Usando essa combinação, fluidos para infusão e outras contra-medidas para combater qualquer hipotensão devem estar disponíveis (consulte a seção Interações). Os neurolépticos podem induzir sintomas extrapiramidais que podem ser controlados com medicamentos antiparkinsonianos.
Recomenda-se precaução quando o Fentanest é administrado concomitantemente com medicamentos que afetam os sistemas de transmissão serotonérgicos.
O desenvolvimento de uma síndrome da serotonina potencialmente fatal pode ocorrer com o uso concomitante de medicamentos serotoninérgicos, como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSNs) e certos medicamentos que alteram o metabolismo serotonina (incluindo MAO monoamina oxidase inibidores) .Isto pode ocorrer dentro do intervalo de dose recomendado.
A síndrome da serotonina pode incluir mudanças no estado mental (por exemplo, agitação, alucinações, coma), hiperatividade do sistema nervoso autônomo (por exemplo, taquicardia, pressão arterial instável, hipertermia), anormalidades neuromusculares (por exemplo, hiperreflexia, falta de coordenação, rigidez e / ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náusea, vômito, diarreia).
Se houver suspeita de síndrome da serotonina, o tratamento com Fentanest deve ser imediatamente interrompido
Tal como acontece com outros opióides devido ao seu efeito anticolinérgico, a administração de Fentanest pode levar a aumentos da pressão nas vias biliares e, em casos isolados, podem ser observados espasmos do esfíncter de Oddi.
O uso de certos agentes anticolinérgicos e agentes bloqueadores neuromusculares deve ser cuidadosamente considerado em pacientes com miastenia gravis antes e durante a administração intravenosa de Fentanest sob anestesia geral.
Interações Quais medicamentos ou alimentos podem alterar o efeito do Fentanest
Informe o seu médico ou farmacêutico se tiver tomado recentemente quaisquer outros medicamentos, mesmo sem receita.
Efeitos de outros medicamentos no Fentanest
Ao usar altas doses de Fentanest, mesmo doses relativamente baixas de diazepam podem causar depressão cardiovascular.
Drogas como barbitúricos, benzodiazepínicos, neurolépticos, gases halogenados e outros depressores do SNC não seletivos (por exemplo, álcool) podem potencializar a depressão respiratória dos narcóticos.
Em pacientes que tomaram esses medicamentos, a dose necessária de Fentanest será menor do que o normal. Da mesma forma, após a administração de Fentanest, a dose de outros depressores do SNC deve ser reduzida.
O fentanil, um fármaco de alta depuração, é rápida e extensivamente metabolizado principalmente pelo CYP3A4. O itraconazol (um potente inibidor do CYP 3A4), administrado por via oral na dose de 200 mg / dia durante 4 dias, não afetou significativamente a farmacocinética do fentanil administrado por via intravenosa.
No entanto, em indivíduos individuais, foram observados aumentos nas concentrações plasmáticas.
A administração concomitante de fluconazol ou voriconazol e fentanil pode resultar em aumento da exposição ao fentanil.
A administração de ritonavir oral, um dos inibidores mais fortes do CYP3A4, reduziu a depuração do fentanil intravenoso em dois terços; no entanto, as concentrações plasmáticas máximas após uma única dose intravenosa de fentanil não se alteraram. Pacientes recebendo fentanil em dose única juntamente com inibidores potentes do CYP3A4, como ritonavir, requerem cuidado especial e observação cuidadosa.
Durante o tratamento prolongado, pode ser necessária uma redução na dosagem de fentanil para evitar seu acúmulo, o que pode aumentar o risco de depressão respiratória prolongada ou retardada. Potenciação severa e imprevisível por inibidores da MAO foi relatada para analgésicos narcóticos. Para interromper o uso de inibidores da MAO. 2 semanas antes de qualquer procedimento cirúrgico ou anestésico. No entanto, em vários relatos, o uso de fentanil durante procedimentos cirúrgicos ou anestésicos em pacientes tratados com inibidores da MAO é inofensivo.
A associação com outras drogas psicotrópicas requer especial cuidado e vigilância por parte do médico para evitar efeitos indesejáveis inesperados da interação.
Quando o Fentanest é usado com um neuroléptico como o droperidol, pode causar uma diminuição da pressão arterial pulmonar.
Isso deve ser levado em consideração durante procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos nos quais o tratamento final do paciente pode depender da interpretação dos valores de pressão da artéria pulmonar. Além disso, quando o Fentanest é usado com droperidol e o EEG é usado como monitoramento pós-operatório, será observado que após o uso da combinação, o traçado eletroencefalográfico volta ao normal mais lentamente do que o normal.
Medicamentos serotoninérgicos
A co-administração de fentanil com agentes serotonérgicos, como um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI) ou um inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI) ou um inibidor da monoamino oxidase (IMAO) pode aumentar o risco de síndrome da serotonina, uma condição potencialmente fatal .
Efeitos do Fentanest em outros medicamentos
Após a administração de fentanil, a dose de outros medicamentos depressores do SNC deve ser reduzida.
As concentrações plasmáticas de etomidato aumentam significativamente (fator 2 a 3) quando administrado com fentanil. A depuração plasmática total e o volume de distribuição do etomidato são reduzidos por um fator de 2 a 3, sem alteração na meia-vida, quando administrado com fentanil. A coadministração de fentanil e midazolam por via intravenosa resulta num aumento da semivida plasmática terminal e numa diminuição da depuração plasmática do midazolam.Quando estes medicamentos são administrados concomitantemente com fentanilo, a sua posologia pode necessitar de ser reduzida.
Avisos É importante saber que:
O produto só deve ser usado em hospitais, clínicas e lares de idosos e apenas pelo cirurgião ou anestesista especialista. Tal como acontece com outros depressores do SNC, os pacientes tratados com Fentanest devem ser mantidos sob vigilância adequada.
O Fentanest só pode ser administrado em instalações adequadas onde o trato respiratório possa ser controlado e por profissionais de saúde respiratória.
A indução de rigidez muscular também pode ocorrer nos músculos respiratórios. O fenômeno depende da velocidade da injeção, podendo, de fato, reduzir a incidência por meio de injeção intravenosa lenta (normalmente suficiente para as doses mais baixas) ou por pré-medicação com benzodiazepínicos e uso de relaxantes musculares. Com o fenômeno em curso, é imprescindível o recurso à respiração assistida ou controlada e, se necessário, a um curarizador compatível com as condições do paciente.
Podem ocorrer movimentos mioclônicos / clônicos não epilépticos. Os neurolépticos podem induzir sintomas extrapiramidais que podem ser controlados com agentes antiparkinsonianos
Traumatismos cranianos e hipertensão intracraniana - Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes particularmente sensíveis à depressão dos centros respiratórios e em pacientes comatosos que sofram de traumatismo craniano ou tumor cerebral. Lembre-se de que Fentanest pode mascarar o curso de lesões na cabeça. Injeções rápidas em bolus de opioides devem ser evitadas em pacientes com função intracerebral prejudicada; nesses pacientes, a redução transitória da pressão arterial média foi ocasionalmente associada a uma redução de curto prazo na pressão de perfusão cerebral.
Dependência de drogas - O fentanil pode causar dependência de morfina e, portanto, é suscetível ao abuso. Pacientes em terapia crônica com opioides ou aqueles com histórico de abuso de opioides podem exigir dosagens mais altas.
Fentanest não deve ser misturado com soluções alcalinas ou tamponadas.
Gravidez e amamentação
Consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento.
Não deve ser utilizado em casos de gravidez confirmada ou presumida e na criança nos primeiros dois anos de vida. Não há informações suficientes sobre o uso de fentanil na gravidez. O fentanil pode atravessar a placenta no início da gravidez. Os estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para os humanos é desconhecido.
A administração (i.m. ou i.v.) durante o parto (incluindo parto cesáreo) não é recomendada, porque o fentanil atravessa a placenta e os centros respiratórios do feto são particularmente sensíveis aos opioides. Mesmo assim, se o fentanil for administrado, um antídoto para a criança deve estar sempre disponível.
Uma vez que o fentanilo é excretado no leite materno, não é recomendada a amamentação nas 24 horas após a administração do medicamento.O benefício / risco da amamentação após a administração de fentanilo deve ser considerado.
Uso em crianças:
Analgesia durante a cirurgia, aumento da anestesia na respiração espontânea
As técnicas analgésicas em crianças com respiração espontânea devem ser usadas apenas como parte da técnica anestésica ou como parte das técnicas de sedação / analgesia por pessoal treinado e em um ambiente onde a rigidez súbita das paredes do tórax exigindo intubação ou apneia possa ser controlada. Exigindo suporte das vias aéreas (ver Dose, método e horário de administração).
Efeitos sobre a direção e uso de máquinas:
O fentanilo pode prejudicar a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Os doentes só devem conduzir ou utilizar máquinas se tiver decorrido tempo suficiente após a administração de fentanilo.
Para quem pratica esportes:
O uso do medicamento sem necessidade terapêutica constitui dopagem e pode, em qualquer caso, determinar testes antidopagem positivos.
Informações importantes sobre alguns dos ingredientes:
FENTANEST 0,1 mg / 2 ml solução injetável contém para-hidroxibenzoato de metilo e para-hidroxibenzoato de propilo. Pode causar reações alérgicas (mesmo tardias) e, excepcionalmente, broncoespasmo.
Dosagem e método de uso Como usar Fentanest: Dosagem
Via de administração
O Fentanest só pode ser administrado em instalações adequadas onde o trato respiratório possa ser controlado e por profissionais de saúde respiratória. Fentanest pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. A via intramuscular é preferida na pré-medicação, para analgesia no pós-operatório e para o tratamento da dor em geral e a via intravenosa (direta ou por perfusão) durante a cirurgia.
Mesmo quando administrado não diluído, o preparado não causa manifestações irritativas locais.
As dosagens referem-se a adultos normais.
Intramuscularmente - em média 0,1-0,2 mg (2-4 ml) de Fentanest por dose.
Por via intravenosa - para realizar uma anestesia neuroleptoanalgésica, as doses totais de Fentanest são da ordem de 0,4-0,8 mg.
Mantendo-se uma anestesia realizada com as técnicas usuais, a posologia deve ser ajustada de acordo com a profundidade analgésica a ser obtida, o tipo de intervenção, a sensibilidade do sujeito e a quantidade dos demais medicamentos administrados, lembrando que entre estes (barbitúricos , éter, fluxo, etc.) e o Fentanest existe aprimoramento.
Neuroleptoanalgesia - para este tipo de anestesia a associação do Fentanest ao neuroléptico droperidol pode ser extemporânea, nas proporções que o anestesista julgar convenientes.
A neuroleptoanalgesia é praticamente implementada de acordo com estes esquemas:
Pré-anestesia - 0,1 mg de Fentanest e 5 mg de droperidol por via intramuscular, 30 "-60" antes da cirurgia.
O uso simultâneo de atropina na dose de 0,25 mg é opcional, sendo a mesma administração, pró / dose, utilizada para o tratamento da dor pós-operatória.
Indução - infusão intravenosa rápida (1000 gotas / minuto igual a 50 ml de solução / minuto) de 50-100 ml de uma solução preparada diluindo o conteúdo de 10 ampolas (igual a 1 mg) de Fentanest e 2 frascos (igual a 50 mg) de droperidol em 500 ml de solução de glicose a 5%.
Ao mesmo tempo, uma mistura de N2O / O2 na proporção de 3/1 é administrada em circuito semifechado. Após injeção intravenosa de 25-50 mg de succinilcolina (e hiperventilação manual), a intubação traqueal é realizada, enquanto a infusão é desacelerada para cerca de 50 gotas / minuto e a administração da mistura de N2O / O2, reduzida à proporção 2/1, a uma taxa de 12-15 litros / minuto.
Manutenção - a taxa média de infusão está entre 15-30 gotas / minuto e deve ser ajustada aos tempos de operação e sensibilidade individual, acelerando se o paciente se movimentar, se houver aumento da pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória e surgimento de sudorese; diminuindo se o paciente estiver calmo, com estabilidade da pressão arterial, pulso e freqüência respiratória e se a pele estiver seca.
Se a necessidade cirúrgica exigir, o relaxamento muscular é realizado com doses divididas de 25 mg de succinilcolina. A administração de N2O / O2 é continuada na proporção 2/1.
Fim da intervenção, despertar - cerca de 15 minutos antes do final da intervenção, a perfusão é ainda mais desacelerada (10 gotas / minuto), enquanto ao mesmo tempo a administração de N2O é diminuída. Ao término da sutura cutânea a infusão é interrompida, o paciente é hiperventilado com ar por 2 "-3", em seguida procede-se à extubação. Normalmente, o paciente está em posição de ser imediatamente encaminhado para a enfermaria.
Em vez de perfusão contínua, Fentanest e droperidol podem ser administrados por via intravenosa diretamente nas seguintes doses:
Indução - Fentanest 0,4 mg (8 ml); droperidol 20 mg (8 ml).
Início da incisão e manutenção - conforme necessário (com base nos sinais clínicos acima) Fentanest 0,025 mg.
Outras administrações, se necessário, em doses ainda mais baixas, neste caso diluindo o Fentanest. Para intervenções de longo prazo, 10-15 mg de droperidol também serão reinjetados.
Os métodos de administração do óxido nitroso e curarização permanecem idênticos aos da técnica de perfusão contínua.
Pacientes pediátricos
Crianças de 12 a 17 anos: siga a dosagem de adulto
Crianças de 2 a 11 anos: a dose usual em crianças deve ser a seguinte:
Era
Uso em crianças:
Analgesia durante a cirurgia, intensificação da anestesia com respiração espontânea As técnicas com analgesia em crianças com respiração espontânea devem ser usadas apenas como parte da técnica anestésica ou como parte das técnicas de sedação / analgesia por pessoal treinado e em um ambiente onde seja possível controlar a rigidez súbita de as paredes do tórax exigindo intubação ou apnéia exigindo suporte das vias aéreas (ver Advertências Especiais)
A posologia de Fentanest deve ser individualizada de acordo com a idade, peso corporal, estado físico, condições médicas existentes, uso de outros medicamentos e o tipo de cirurgia e anestesia. Em idosos e outros pacientes em risco, a dose inicial de Fentanest deve ser reduzida; para as doses subsequentes, deve-se basear o efeito induzido pela dose inicial.
Overdose O que fazer se você tiver tomado muito Fentanest
Em caso de ingestão acidental / ingestão de uma dose excessiva de Fentanest, avise o seu médico imediatamente ou dirija-se ao hospital mais próximo.
Sinais e sintomas - as manifestações de uma sobredosagem com Fentanest nada mais são do que uma "extensão das suas acções farmacológicas. Dependendo da sensibilidade individual, o quadro clínico é determinado principalmente pelo grau de depressão respiratória que pode variar de bradipneia a apneia.
Tratamento - na presença de hipoventilação ou apnéia, deve-se administrar oxigênio e fazer-se respiração assistida ou controlada, conforme indicação. O trato respiratório deve ser mantido aberto e para isso pode ser apropriado o uso de cânula orofaríngea e tubo endotraqueal.
Conforme indicado, um antagonista narcótico específico, como a naloxona, deve ser mantido pronto para uso para tratar a depressão respiratória induzida pelo fentanil.
No entanto, isso não impede o uso de contramedidas mais imediatas.
Deve-se notar que a duração da depressão respiratória após uma overdose de fentanil pode exceder a duração de ação do antagonista, portanto, uma dose adicional deste último pode ser necessária.
Se a depressão respiratória estiver associada à rigidez muscular, o uso de um agente bloqueador neuromuscular intravenoso pode ser necessário para facilitar a respiração assistida ou controlada.
Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente, o calor corporal e a ingestão adequada de líquidos devem ser mantidos. Em caso de hipotensão grave ou persistente, deve-se suspeitar da presença de hipovolemia, que deve ser tratada com terapia com fluido parenteral apropriado.
Efeitos colaterais Quais são os efeitos colaterais do Fentanest
Com base em dados de segurança combinados de ensaios clínicos, as reações adversas mais comuns (incidência ≥ 5%) foram (% incidência): náuseas, vômitos, rigidez muscular, hipotensão, hipertensão, bradicardia e sedação.
A tabela a seguir lista os efeitos indesejáveis, incluindo os mencionados acima, associados ao uso de fentanil IV avaliados em ensaios clínicos e pós-comercialização.
Tal como acontece com outros analgésicos, os efeitos colaterais mais comumente relatados de alguma importância após a injeção de Fentanest são: depressão respiratória, apnéia, rigidez muscular e bradicardia; na ausência de medidas corretivas, esses fenômenos podem levar a parada respiratória, depressão circulatória, parada cardíaca. Também observados: hipotensão, tontura, visão turva, náuseas e vômitos, laringoespasmo, sudorese
Também foi relatado que um ressurgimento da depressão respiratória pode ocorrer no período pós-operatório. Com isso em mente, os pacientes devem ser cuidadosamente observados e, se necessário, devem ser tomadas contramedidas adequadas. Quando um neuroléptico como o droperidol é usado com Fentanest. podem ocorrer as seguintes reações colaterais: calafrios e / ou tremores, inquietação e episódios alucinatórios pós-operatórios (às vezes associados a períodos transitórios de depressão mental); sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia, crise oculogírica), foram observados até 24 horas depois do intervenção (ver Avisos). Quaisquer sintomas extrapiramidais geralmente podem ser reduzidos ou controlados com medicamentos antiparkinsonianos. A sonolência pós-operatória é freqüentemente relatada após o uso de droperidol Após o uso de Fentanest em combinação com droperidol, aumentos da pressão arterial com ou sem hipertensão pré-existente também foram relatados. Isso pode depender de uma alteração, ainda inexplicada, da atividade simpática, secundária a altas doses dos dois fármacos, mas o fenômeno é frequentemente atribuído à estimulação simpática de origem anestésica ou cirúrgica durante a fase leve da anestesia.
O cumprimento das instruções contidas no folheto informativo reduz o risco de efeitos indesejáveis. Como todos os medicamentos, FENTANEST pode causar efeitos secundários, embora nem todas as pessoas os tenham.
Relatório de efeitos colaterais
Se tiver quaisquer efeitos secundários, fale com o seu médico ou farmacêutico, incluindo quaisquer efeitos secundários possíveis não mencionados neste folheto. Os efeitos indesejáveis também podem ser relatados diretamente através do sistema nacional de notificação no endereço https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse
Ao relatar os efeitos colaterais, você pode ajudar a fornecer mais informações sobre a segurança deste medicamento.
Expiração e retenção
Veja o prazo de validade indicado na embalagem
O prazo de validade do produto indicado na embalagem refere-se ao produto em embalagem intacta, corretamente armazenado.
Aviso: Não use o produto após o prazo de validade mostrado na embalagem
O medicamento não requer quaisquer precauções especiais de armazenamento
Os medicamentos não devem ser eliminados na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu farmacêutico como eliminar os medicamentos que já não utiliza. Isto ajudará a proteger o ambiente.
Mantenha este medicamento fora do alcance e da vista das crianças
COMPOSIÇÃO
1 frasco para injectáveis de 2ml contém: ingrediente activo: 0,157 mg de citrato de fentanilo igual a 0,100 mg de fentanilo.
Excipientes: p-hidroxibenzoato de metilo, p-hidroxibenzoato de propilo, água para preparações injectáveis.
FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO
Solução injetável. Embalagem de 5 ampolas, cada uma contendo 0,1 mg de fentanil em 2 ml de solução.
Folheto Informativo Fonte: AIFA (Agência Italiana de Medicamentos). Conteúdo publicado em janeiro de 2016. As informações apresentadas podem não estar atualizadas.
Para ter acesso à versão mais atualizada, é aconselhável acessar o site da AIFA (Agência Italiana de Medicamentos). Isenção de responsabilidade e informações úteis.
01.0 NOME DO MEDICAMENTO
FENTANEST 0,1 MG / 2 ML SOLUÇÃO PARA INJEÇÃO
02.0 COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
1 ampola de 2 ml contém:
0,157 mg de citrato de fentanil igual a 0,100 mg de fentanil
03.0 FORMA FARMACÊUTICA
Solução injetável
04.0 INFORMAÇÕES CLÍNICAS
04.1 Indicações terapêuticas
Pelas suas características, o Fentanest é mais adequado do que qualquer outro analgésico conhecido para uso em anestesiologia.
Pode ser usado tanto em pré-medicação para qualquer tipo de anestesia (mesmo local) e no pós-operatório como durante a própria operação. Recomendamos a associação de Fentanest com óxido nitroso e com um neuroléptico, em particular com droperidol que melhora sua analgésica atividade e reduz seus efeitos colaterais (especialmente depressão respiratória e vômitos), alcançando neuroleptoanalgesia. O fentanest também pode ser associado, em doses adequadamente reduzidas, a barbitúricos e anestésicos voláteis comuns (halotano, isoflurano, etc.).
Nenhum caso de interferência entre a ação do Fentanest e relaxantes musculares foi descrito.
04.2 Posologia e método de administração
Via de administração
Fentanest só pode ser administrado em instalações adequadas por profissionais de saúde respiratória (ver secção 4.4).
Fentanest pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa. A via intramuscular é preferida na pré-medicação, para analgesia no pós-operatório e para o tratamento da dor em geral e a via intravenosa (direta ou por perfusão) durante a cirurgia.
Mesmo quando administrado não diluído, o preparado não causa manifestações irritativas locais.
As dosagens referem-se a adultos normais.
Por via intramuscular - em média 0,1-0,2 mg (2-4 ml) de Fentanest por dose.
Por via intravenosa - para realizar uma anestesia neuroleptoanalgésica, as doses totais de Fentanest são da ordem de 0,4-0,8 mg.
Mantendo-se uma anestesia realizada com as técnicas usuais, a posologia deve ser ajustada de acordo com a profundidade analgésica a ser obtida, o tipo de intervenção, a sensibilidade do sujeito e a quantidade dos demais medicamentos administrados, lembrando que entre estes (barbitúricos , éter, fluxo, etc.) e o Fentanest existe aprimoramento.
Neuroleptoanalgesia - para este tipo de anestesia, a associação de Fentanest com o neuroléptico droperidol pode ser extemporânea, nas proporções consideradas adequadas pelo anestesista; ou a preparação pronta para uso disponível sob o nome de Leptofen pode ser usada.
Neste último, os dois componentes estão presentes na proporção de 1:50, ou seja, 1 ml de Leptofeno contém 0,05 mg de Fentanest e 2,5 mg de droperidol.
A neuroleptoanalgesia é praticamente implementada de acordo com estes esquemas:
Pré-anestesia - 0,1 mg de Fentanest e 5 mg de droperidol por via intramuscular, 30 "-60" antes da cirurgia.
O uso simultâneo de atropina na dose de 0,25 mg é opcional, sendo a mesma administração, pró / dose, utilizada para o tratamento da dor pós-operatória.
Indução - infusão intravenosa rápida (1000 gotas / minuto igual a 50 ml de solução / minuto) de 50-100 ml de uma solução preparada diluindo o conteúdo de 10 ampolas (igual a 1 mg) de Fentanest e 2 frascos (igual a 50 mg) de droperidol em 500 ml de solução de glicose a 5%.
Ao mesmo tempo, uma mistura de N2O / O2 na proporção de 3/1 é administrada em circuito semifechado.
Após injeção intravenosa de 25-50 mg de succinilcolina (e hiperventilação manual), a intubação traqueal é realizada, enquanto a infusão é desacelerada para cerca de 50 gotas / minuto e a administração da mistura de N2O / O2, reduzida para a proporção 2 , continua. / 1, a uma taxa de 12-15 litros / minuto.
Manutenção - a taxa média de infusão está entre 15-30 gotas / minuto e deve ser adaptada aos tempos de operação e à sensibilidade individual, acelerando se o paciente se movimentar, se houver aumento da pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória e surgimento de sudorese; diminuindo se o paciente estiver calmo, com estabilidade da pressão arterial, pulso e freqüência respiratória e se a pele estiver seca.
Se a necessidade cirúrgica exigir, o relaxamento muscular é realizado com doses divididas de 25 mg de succinilcolina.
A administração de N2O / O2 é continuada na proporção 2/1.
Fim da intervenção, despertar - cerca de 15 minutos antes do final da operação, a perfusão é desacelerada (10 gotas / minuto), enquanto ao mesmo tempo a administração de N2O é diminuída.No final da sutura cutânea a infusão é interrompida; o paciente é hiperventilado com ar por 2 "-3", então é realizada a extubação, geralmente o paciente está em posição de ser encaminhado imediatamente para a enfermaria.
Em vez de perfusão contínua, Fentanest e droperidol podem ser administrados por via intravenosa diretamente nas seguintes doses:
Indução - Fentanest 0,4 mg (8 ml); droperidol 20 mg (8 ml).
Início da incisão e manutenção - conforme necessário (com base nos sinais clínicos acima) Fentanest 0,025 mg.
Outras administrações, se necessário, em doses ainda mais baixas, neste caso diluindo o Fentanest. Para intervenções de longo prazo, 10-15 mg de droperidol também serão reinjetados.
Os métodos de administração do óxido nitroso e curarização permanecem idênticos aos da técnica de perfusão contínua.
Pacientes pediátricos
Crianças de 12 a 17 anos: siga a dosagem de adulto
Crianças de 2 a 11 anos: a dose usual em crianças deve ser a seguinte:
Uso em crianças:
Analgesia durante a cirurgia, aumento da anestesia na respiração espontânea
As técnicas analgésicas em crianças com respiração espontânea devem ser usadas apenas como parte da técnica anestésica ou como parte das técnicas de sedação / analgesia por pessoal treinado e em um ambiente onde a rigidez súbita das paredes do tórax exigindo intubação ou apneia possa ser controlada. Exigindo suporte das vias aéreas (consulte a seção 4.4.)
04.3 Contra-indicações
Hipersensibilidade à substância ativa, a outros morfinomiméticos ou a qualquer um dos excipientes.
Não deve ser usado em caso de gravidez confirmada ou presumida.
Não deve ser usado na criança nos primeiros dois anos de vida
04.4 Advertências especiais e precauções adequadas de uso
O produto só deve ser usado em hospitais, clínicas e lares de idosos e apenas pelo cirurgião ou anestesista especialista. Tal como acontece com outros depressores do SNC, os pacientes tratados com Fentanest devem ser mantidos sob vigilância adequada.
Fentanest só pode ser administrado em instalações adequadas por profissionais de saúde designados para monitorar o trato respiratório.
A analgesia profunda induzida pelo fentanest é acompanhada por depressão respiratória profunda, que pode persistir por mais tempo que o efeito analgésico ou recorrer no período pós-operatório. Como acontece com todos os opioides potentes, a depressão respiratória é proporcional à dose. Portanto, se outros analgésicos narcóticos forem usados em conjunto com o Fentanest, o médico deverá levar em consideração a dose total de todas essas substâncias antes de prescrevê-los para fins analgésicos no período pós-operatório. Recomenda-se que os narcóticos, nesses casos, sejam prescritos inicialmente em doses reduzidas, iguais a 1/4 - 1/3 das usuais.
Certas formas de anestesia de condução, como raquianestesia e alguns anestésicos epidurais, podem alterar a função respiratória por meio de um bloqueio dos nervos intercostais. Portanto, ao usar Fentanest como suplemento à anestesia mencionada, será necessário que o anestesista esteja familiarizado. com as alterações funcionais em jogo nessas circunstâncias e está bem preparado para lidar com elas. Você também precisará realizar o monitoramento de rotina dos sinais vitais.
Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, ou com reserva respiratória reduzida ou com ventilação potencialmente comprometida.
Em tais pacientes, de fato, os narcóticos podem reduzir ainda mais a energia respiratória e aumentar a resistência das vias aéreas. Durante a anestesia, essa possibilidade pode ser tratada com respiração assistida ou controlada.
A depressão respiratória por analgésicos narcóticos pode ser neutralizada com o uso de antagonistas narcóticos. No entanto, o paciente deve ser mantido sob vigilância adequada porque a depressão respiratória exercida pela quantidade de fentanil administrada durante a anestesia pode durar mais do que a ação. Antagonistas dos narcóticos Antes recorrendo a este último, no entanto, consulte as fichas de instruções dos agentes individuais (levalorfano, nalorfina e naloxona).
Equipamento de reanimação e um antagonista narcótico devem estar disponíveis para uso imediato.A hiperventilação durante a anestesia pode alterar a resposta do paciente ao CO2, afetando a respiração no período pós-operatório.
O Fentanest pode causar rigidez muscular, incluindo nos músculos respiratórios. O fenômeno depende da velocidade da injeção, podendo, de fato, reduzir a incidência por meio de injeção intravenosa lenta (normalmente suficiente para as doses mais baixas) ou por pré-medicação com benzodiazepínicos e uso de relaxantes musculares. Com o fenômeno em curso, é imprescindível o recurso à respiração assistida ou controlada e, se necessário, a um curarizador compatível com as condições do paciente.
Podem ocorrer movimentos mioclônicos / clônicos não epilépticos. Os neurolépticos podem induzir sintomas extrapiramidais que podem ser controlados com agentes antiparkinsónicos.
Pode ocorrer bradicardia e, possivelmente, parada cardíaca, se o paciente tiver recebido uma dose insuficiente de anticolinérgicos ou quando o fentanil for usado em combinação com relaxantes musculares não vagolíticos. A bradicardia pode ser tratada com atropina. No entanto, Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes com bradiarritmia cardíaca.
Os opioides podem induzir hipotensão, especialmente em pacientes hipovolêmicos.Se ocorrer hipotensão, será necessário considerar a possibilidade de uma hipovolemia ser corrigida com medidas adequadas para manter a pressão arterial estável ou com terapia adequada com fluidos por via parenteral. As condições operacionais que o permitam, a postura do paciente também deve ser modificada de modo a para melhorar o retorno venoso. Ao mover os pacientes, deve-se ter cuidado para não provocar hipotensão ortostática. No caso de o tratamento hipervolêmico com fluidos intravenosos, juntamente com as outras contra-medidas, falhar em modificar a hipotensão, a conveniência de administrar medicamentos deve ser considerada que aumentam a pressão arterial, além da adrenalina que poderia, paradoxalmente, reduzir ainda mais a pressão arterial devido ao efeito bloqueador alfa-adrenérgico exercido pelo droperidol.
Quando o Fentanest é administrado com um neuroléptico como o droperidol, pode ocorrer hipotensão com maior incidência; o médico deve conhecer as propriedades de cada medicamento e em particular as suas diferentes durações de ação.Além disso, ao usar esta combinação, devem estar disponíveis fluidos para perfusão e outras contra-medidas para combater uma possível hipotensão (ver secção 4.5).
Traumatismos cranianos e hipertensão intracraniana - Fentanest deve ser usado com cautela em pacientes particularmente sensíveis à depressão dos centros respiratórios e em pacientes comatosos que sofram de traumatismo craniano ou tumor cerebral. Lembre-se de que Fentanest pode mascarar o curso de lesões na cabeça. Injeções rápidas em bolus de opioides devem ser evitadas em pacientes com função intracerebral prejudicada; nesses pacientes, a redução transitória da pressão arterial média foi ocasionalmente associada a uma redução de curto prazo na pressão de perfusão cerebral.
Em idosos, em indivíduos debilitados e em outros pacientes em risco, a dose inicial de Fentanest deve ser adequadamente reduzida; as doses subsequentes devem ser baseadas no efeito induzido pela dose inicial.O ajuste da dosagem de opióides deve ser feito com cautela em pacientes com qualquer uma das seguintes condições: hipotireoidismo não controlado; patologias pulmonares; reserva pulmonar reduzida; alcoolismo ou insuficiência hepática ou renal devido à importância desses órgãos no metabolismo e na excreção da droga. Além disso, esses pacientes requerem monitoramento prolongado no período pós-operatório.
Dependência de drogas - O fentanil pode causar o início da dependência de drogas do tipo morfina e, portanto, é suscetível ao abuso.
Pacientes em terapia crônica com opioides ou aqueles com histórico de abuso de opioides podem exigir dosagens mais altas.
Pacientes pediátricos:
As técnicas analgésicas em crianças com respiração espontânea devem ser usadas apenas como parte da técnica anestésica ou como parte das técnicas de sedação / analgesia por pessoal treinado e em um ambiente onde a rigidez súbita das paredes torácicas que requerem intubação ou apneia pode ser controlada. Exigindo suporte das vias aéreas.
04.5 Interações com outros medicamentos e outras formas de interação
Efeitos de outros medicamentos no Fentanest
Ao usar altas doses de Fentanest, mesmo doses relativamente baixas de diazepam podem causar depressão cardiovascular.
Outras drogas depressoras do SNC (por exemplo, barbitúricos, benzodiazepínicos, narcóticos, neurolépticos, anestésicos gerais e gases halogenados) mostram efeitos aditivos ou potenciadores em relação ao Fentanest. Em pacientes que tomaram esses medicamentos, a dose útil de Fentanest será menor do que a usual. Da mesma forma, após a administração de Fentanest, a dose de outros depressores do SNC deve ser reduzida.
O fentanil é rápida e extensivamente metabolizado principalmente pelo CYP3A4. O itraconazol, um inibidor potente do CYP 3A4, administrado na dose de 200 mg / dia por via oral durante 4 dias, não afetou significativamente a farmacocinética do fentanil administrado por via intravenosa.
No entanto, em indivíduos individuais, foram observados aumentos nas concentrações plasmáticas.
A administração de ritonavir oral, um dos inibidores mais fortes do CYP3A4, reduziu a depuração do fentanil intravenoso em dois terços; no entanto, as concentrações plasmáticas máximas após uma única dose intravenosa de fentanil não foram afetadas. Pacientes recebendo fentanil em dose única juntamente com inibidores potentes do CYP3A4, como ritonavir, requerem cuidado especial e observação cuidadosa.
A administração concomitante de fluconazol ou voriconazol e fentanil pode resultar no aumento da exposição ao fentanil.
Aumento severo e imprevisível por inibidores da MAO foi relatado para analgésicos narcóticos. Recomenda-se que o uso de inibidores da MAO seja interrompido 2 semanas antes de qualquer procedimento cirúrgico ou anestésico.
A associação com outras drogas psicotrópicas requer especial cuidado e vigilância por parte do médico para evitar efeitos indesejáveis inesperados da interação.
Quando o Fentanest é administrado com um neuroléptico como o droperidol, pode ocorrer hipotensão com maior incidência; o médico deve conhecer as propriedades de cada medicamento e, em particular, as diferentes durações de ação, além disso, ao usar essa combinação, devem estar disponíveis fluidos para infusão e outras contra-medidas para combater qualquer hipotensão.
Quando o Fentanest é usado com um neuroléptico como o droperidol, pode causar uma diminuição da pressão arterial pulmonar. Isso deve ser levado em consideração durante procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos nos quais o tratamento final do paciente pode depender da interpretação dos valores de pressão da artéria pulmonar.
Além disso, quando o Fentanest é usado com droperidol e o EEG é usado como monitoramento pós-operatório, será observado que após o uso da combinação, o traçado eletroencefalográfico volta ao normal mais lentamente do que o normal.
Efeitos do Fentanest em outros medicamentos
Após a administração de fentanil, a dose de outros medicamentos depressores do SNC deve ser reduzida.
A depuração plasmática total e o volume de distribuição do etomidato são reduzidos por um fator de 2 a 3, sem alteração na meia-vida, quando administrado com fentanil. A coadministração de fentanil e midazolam por via intravenosa resulta num aumento da semivida plasmática terminal e numa diminuição da depuração plasmática do midazolam.Quando estes medicamentos são administrados concomitantemente com fentanilo, a sua posologia pode necessitar de ser reduzida.
04.6 Gravidez e lactação
Não deve ser usado em caso de gravidez confirmada ou presumida e na criança nos primeiros dois anos de vida.
Não há informações suficientes sobre o uso de fentanil na gravidez. O fentanil pode atravessar a placenta no início da gravidez. Os estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para os humanos é desconhecido.
Não administração (i.m. ou i.v.) durante o parto, mesmo em cesariana, porque o fentanil atravessa a placenta e os centros respiratórios do feto são particularmente sensíveis aos opióides.
Uma vez que o fentanilo é excretado no leite materno, a relação benefício / risco da amamentação após a administração de fentanilo deve ser cuidadosamente considerada.Em qualquer caso, não amamente nas 24 horas após a administração do medicamento.
04.7 Efeitos sobre a capacidade de dirigir e usar máquinas
Os doentes só devem conduzir ou utilizar máquinas se tiver decorrido tempo suficiente após a administração de fentanilo.
04.8 Efeitos indesejáveis
Dados de estudos clínicos
A segurança do fentanil IV foi avaliada em 376 indivíduos que participaram de 20 ensaios clínicos avaliando o fentanil IV como anestésico. Esses indivíduos receberam pelo menos uma dose de fentanil e, em seguida, os dados de segurança foram avaliados. Com base nos dados de segurança agrupados desses ensaios clínicos, as reações adversas mais comuns (incidência ≥ 5%) foram (% incidência): náuseas, vômitos, rigidez muscular, hipotensão, hipertensão, bradicardia e sedação.
A tabela a seguir lista os efeitos indesejáveis, incluindo os mencionados acima, associados ao uso de fentanil IV avaliados em ensaios clínicos e pós-comercialização.
As categorias de frequência utilizadas correspondem à seguinte convenção: muito comum (≥1 / 10), comum (≥1 / 100,
Tal como acontece com outros analgésicos, os efeitos colaterais mais comumente relatados de alguma importância após a injeção de Fentanest são: depressão respiratória, apnéia, rigidez muscular e bradicardia; na ausência de medidas corretivas, esses fenômenos podem levar a parada respiratória, depressão circulatória, parada cardíaca. Observou-se também: hipotensão, tontura, visão turva, náuseas e vômitos, laringoespasmo, sudorese.
Também foi relatado que um ressurgimento da depressão respiratória pode ocorrer no período pós-operatório. Com isso em mente, os pacientes devem ser cuidadosamente observados e, se necessário, devem ser adotadas contramedidas adequadas. Quando um neuroléptico como o droperidol é usado com Fentanest, podem ocorrer as seguintes reações colaterais: calafrios e / ou tremores, inquietação e episódios alucinatórios pós-operatórios (às vezes associados a períodos transitórios de depressão mental); sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia, crise oculogírica) foram observados até 24 horas após a cirurgia (ver secção 4.4).
Quaisquer sintomas extrapiramidais geralmente podem ser reduzidos ou controlados com medicamentos antiparkinsonianos. Sonolência pós-operatória é freqüentemente relatada após o uso de droperidol.
Após o uso de Fentanest associado ao droperidol, também foram relatados aumentos da pressão arterial com ou sem hipertensão pré-existente, o que pode ser devido a uma alteração ainda inexplicada da atividade simpática secundária a altas doses dos dois medicamentos; entretanto, o fenômeno é frequentemente atribuído à estimulação simpática de origem anestésica ou cirúrgica durante o estágio leve da anestesia.
04.9 Overdose
sinais e sintomas - as manifestações de uma sobredosagem com Fentanest nada mais são do que uma extensão das suas acções farmacológicas Dependendo da sensibilidade individual, o quadro clínico é determinado principalmente pelo grau de depressão respiratória que pode variar de bradipneia a apneia.
Tratamento - na presença de hipoventilação ou apneia, deve-se administrar oxigênio e usar-se respiração assistida ou controlada, conforme indicado. O trato respiratório deve ser mantido aberto e para isso pode ser apropriado o uso de cânula orofaríngea e tubo endotraqueal.
Se a depressão respiratória estiver associada à rigidez muscular, pode ser necessário o uso de um curarizador para facilitar a respiração assistida ou controlada.O paciente será cuidadosamente observado por 24 horas, enquanto o calor corporal normal é mantido e a ingestão de líquidos adequada.
Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente, o calor corporal e a ingestão adequada de líquidos devem ser mantidos. Em caso de hipotensão grave ou persistente, deve-se suspeitar da presença de hipovolemia, que deve ser tratada com terapia com fluido parenteral apropriado. Conforme indicado, um antagonista narcótico específico, como nalorfina, levalorfano ou naloxona, deve ser mantido pronto para uso para tratar a depressão respiratória induzida por fentanil.
No entanto, isso não impede o uso de contramedidas mais imediatas.
Deve-se notar que a duração da depressão respiratória após uma overdose de fentanil pode exceder a duração da ação do antagonista narcótico.
Para obter informações mais detalhadas sobre o uso desses antagonistas, consulte as fichas de instruções dos produtos individuais.
05.0 PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
05.1 Propriedades farmacodinâmicas
O fentanil é uma morfina mimética capaz de causar analgesia cirúrgica 50-100 vezes maior do que a morfina.
Depois de i.v. a uma dosagem de 1 - 2 mcg / kg. o efeito analgésico começa em 2-3 minutos e persiste por cerca de 30 minutos.
05.2 "Propriedades farmacocinéticas
O fentanil apresenta cinética plasmática trifásica com meia-vida de aproximadamente 3,7 horas.
A depuração plasmática é alta (aproximadamente 12 mL / min / kg) e o volume total de distribuição é de aproximadamente 4,2 L / kg.
A ligação às proteínas plasmáticas em concentrações terapêuticas e pH 7,4 é de aproximadamente 85%
05.3 Dados de segurança pré-clínica
A toxicidade aguda foi avaliada em ratos e camundongos:
Rato (i.v./s.c.): 2,3 mg / kg - 9,5 mg / kg
Rato (i.v./s.c.): 13 mg / kg - 70 mg / kg
06.0 INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
06.1 Excipientes
P-hidroxibenzoato de metila, p-hidroxibenzoato de propila, água para preparações injetáveis.
06.2 Incompatibilidade
Fentanest não deve ser misturado com soluções alcalinas ou tamponadas.
06.3 Período de validade
3 anos
06.4 Precauções especiais de armazenamento
Nenhum
06.5 Natureza da embalagem primária e conteúdo da embalagem
Ampola de vidro incolor tipo I contendo 0,1 mg de fentanil em 2 ml de solução. Pacote de 5 ampolas.
06.6 Instruções de uso e manuseio
O medicamento não utilizado e os resíduos derivados deste medicamento devem ser eliminados de acordo com os regulamentos locais.
07.0 TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Pfizer Italia S.r.l., Via Isonzo 71, 04100 Latina
08.0 NÚMERO DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
AIC 020473029
09.0 DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO OU RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
27 de janeiro de 2000/31 de maio de 2005
10.0 DATA DE REVISÃO DO TEXTO
18 de novembro de 2010
