Retocele

Generalidade

Retocele é o deslizamento do reto de sua localização anatômica normal para a vagina. Este evento é o resultado de um enfraquecimento do assoalho pélvico. Os sintomas resultantes são numerosos: de dor pélvica a dificuldade de defecar. Para um diagnóstico correto, um exame pélvico é suficiente.
A terapia depende da gravidade da retocele. Os casos mais leves são tratados com contramedidas simples, que evitam o agravamento do distúrbio. Já para os pacientes mais graves, são oferecidos tratamentos específicos, às vezes até cirúrgicos.

A prevenção, como sempre acontece, é essencial.

Breve referência anatômica: assoalho pélvico

Para entender o que acontece na retocele, é aconselhável fazer uma breve revisão anatômica do assoalho pélvico.
O assoalho pélvico é o conjunto de músculos, ligamentos e tecido conjuntivo localizado na base da cavidade abdominal, na chamada região pélvica. Essas estruturas desempenham uma função fundamental e indispensável: servem para sustentar e manter a uretra, a bexiga , em suas posições, o reto e, nas mulheres, o útero.
Se o assoalho pélvico enfraquece e não oferece mais o mesmo suporte, podem surgir doenças de natureza diferente, tanto físicas quanto sexuais.

A POSIÇÃO DO RETO

O reto é a porção terminal do intestino. Com aproximadamente 13-15 cm de comprimento, o reto conecta o trato intestinal cólon-sigma com o ânus e é circundado por vários músculos e ligamentos do assoalho pélvico. Essas estruturas são fundamentais para o papel desempenhado pelo reto na coleta e evacuação das fezes.
útero (anteriormente) e vagina (inferiormente). Para separá-lo da vagina, existe uma faixa de tecido conectivo-fibroso, denominado septo reto-vaginal.

A retocele também

Retocele é o deslizamento (ou prolapso) de uma parte do reto para a vagina. Esse deslizamento ocorre devido a um enfraquecimento, mais ou menos grave, do assoalho pélvico: em alguns casos, o septo retovaginal só pode se soltar; em outros casos, entretanto, pode até mesmo se desfazer.

Com base na extensão do dano ao assoalho pélvico, três formas de retocele podem ser distinguidas:

• Retocele de 1º grau ou leve. Características: Apenas uma pequena porção do reto invade a vagina.
• Retocele de 2º grau ou moderado. Características: a porção do reto que invade a vagina é considerável e quase atinge a abertura vaginal.
• Retocele de 3º grau ou grave. Características: o reto se projeta da vagina, devido à completa ausência de suporte do septo reto-vaginal.

EPIDEMIOLOGIA

A retocele pode ocorrer em qualquer idade. No entanto, as mulheres adultas com idades entre 40 e 60 anos, que deram à luz várias vezes ou que passaram pela menopausa, são as mais afetadas. A explicação desse fenômeno será tratada no capítulo dedicado às causas.
Ao contrário do prolapso uterino e do prolapso da bexiga (cistocele), que costumam ocorrer nas formas graves, a retocele geralmente é leve.

Causas de retocele

As possíveis causas de uma retocele são as seguintes:

• Parto vaginal ou com complicações (por exemplo, trabalho de parto prolongado)
• Feto grande
• Constipação
• Obesidade
• Levantamento de objetos pesados
• Constipação crônica
• Bronquite crônica

Como essas circunstâncias levam a uma retocele?

PATISIOLOGIA

A ocorrência de qualquer uma das condições acima provoca uma tensão traumática que danifica o assoalho pélvico. Músculos, ligamentos e tecido conjuntivo são afetados e tornam-se mais fracos.
Normalmente, um único evento não é suficiente para causar uma retocele; por outro lado, a sobreposição de vários episódios traumáticos, do mesmo tipo (por exemplo, vários partos vaginais) ou de outro tipo (por exemplo, obesidade e bronquite crônica), é decisiva.

FATORES DE RISCO

Vários fatores de risco associados ao aparecimento de retocele foram identificados.

• O mais importante é certamente o elevado número de partos vaginais. De acordo com alguns dados estatísticos, de facto, as mulheres que deram à luz várias vezes por via vaginal têm maior tendência para retocele. Cada parto contribui para enfraquecer gradualmente o assoalho pélvico, até à laceração de algumas de suas estruturas de suporte. Uma "confirmação adicional da importância das partes vaginais vem da comparação com mulheres submetidas à cesariana. Estas últimas" são menos afetadas pela retocele.
• O segundo fator mais importante está relacionado ao envelhecimento. As mulheres, após a menopausa, produzem menos estrogênio e isso causa um enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico. A deficiência de estrogênio também causa cistocele e prolapso uterino.
• O terceiro fator está relacionado à cirurgia prévia de órgãos pélvicos. Se uma mulher já passou por essas operações no passado, ela tem um assoalho pélvico mais fraco. Entre as intervenções em órgãos pélvicos mais favoráveis, está a histerectomia, ou seja, a retirada do útero.
• O último fator é genético. Embora seja uma circunstância rara, algumas mulheres sofrem de doenças congênitas que alteram a estrutura do colágeno (colagenopatias). Como resultado, o assoalho pélvico fica mais solto e mais sujeito a lacerações.

N.B: o colágeno é uma proteína fundamental do tecido conjuntivo.

Sintomas, sinais e complicações

A retocele de 1º grau (a forma mais comum) é, em muitos casos, desprovida de quaisquer sintomas e sinais dignos de nota. Na verdade, pode acontecer que a paciente nem saiba que é afetada por ela.
No entanto, quando a protrusão do reto dentro da vagina se torna mais intensa, os sintomas característicos da retocele tornam-se evidentes. Em situações semelhantes, a paciente reclama:

• Protrusão de uma porção mais ou menos extensa do reto a partir da abertura vaginal (o tamanho depende da gravidade do prolapso retal)
• Dificuldade com movimentos intestinais (defecação obstruída)
• Sensação de que o reto, mesmo após a defecação, não se esvaziou completamente
• Sensação de pressão no reto
• Dor durante a relação sexual
• Sangramento vaginal

QUANDO CONTATAR UM ESPECIALISTA?

As retoceles menores não requerem uma visita de um especialista ou mesmo um tratamento específico. No entanto, é bom ter em mente as causas e os fatores de risco, para evitar qualquer agravamento.
Por outro lado, o exame ginecológico é recomendado quando a paciente tem dificuldade para defecar e dor, que afeta a vida cotidiana. Isso significa, de fato, que a retocele degenerou de uma forma leve para uma mais grave, e precisa da devida atenção terapêutica.

COMPLICAÇÕES E DOENÇAS ASSOCIADAS

Figura: o desvio da retocele, como se vê, é a razão pela qual se cria o obstáculo à defecação. A conexão entre reto e ânus, na verdade, não é mais linear. Do site: proctologia.biz

Uma retocele, se subestimada, pode piorar. Como resultado, os sintomas tornam-se cada vez mais dolorosos e surgem as primeiras complicações. A dificuldade de defecar, por exemplo, pode ser tal que exija compressão da região vaginal (evacuação manual), para eliminar as fezes, e a constipação assume a forma de um distúrbio crônico. O sangramento vaginal é cada vez mais comum.
Além disso, a retocele pode ser acompanhada de prolapsos de outros órgãos pélvicos, como bexiga e útero, pois as causas desencadeantes são as mesmas. Portanto, pode ocorrer que a paciente sofra simultaneamente de cistocele ou prolapso uterino.

Diagnóstico

Para um diagnóstico correto da retocele, um simples exame pélvico é suficiente. No entanto, pode ser útil investigar alguns aspectos, como a gravidade do distúrbio ou a saúde do assoalho pélvico. Um questionário de avaliação, uma ressonância magnética nuclear, um "ultrassom" e uma defecografia servem para enriquecer o diagnóstico inicial.

EXAME PÉLVICO

O exame pélvico é usado pelo ginecologista para entender se é uma retocele ou um prolapso de outro órgão pélvico. Esta verificação é mais do que exaustiva.
O especialista coloca a paciente em uma posição deitada e usa um espéculo para examinar o canal vaginal. Durante o exame, o paciente é solicitado a empurrar, como quando ele vai para o corpo. Com essa operação, se for uma retocele, a saída do reto da vagina deve ser acentuada. Dessa forma, é possível determinar a gravidade da patologia.
Outro importante teste de avaliação é o controle da força muscular do assoalho pélvico. Nesse caso, a paciente é solicitada a contrair os músculos pélvicos, como se para bloquear o fluxo de urina. Se o teste falhar, o assoalho pélvico está fraco.

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO

Por meio de um questionário Ad hoc, o ginecologista examina o que emergiu do exame pélvico. As questões investigam como a retocele influencia na qualidade de vida das pacientes. As informações dela obtidas auxiliam no processo terapêutico.

EXAMES INSTRUMENTAIS

O ultrassom e a ressonância magnética nuclear são dois testes raramente realizados. Eles servem para enriquecer o quadro diagnóstico com mais informações sobre:

• A medida precisa da parte do reto que se projeta da vagina
• O prolapso de outros órgãos pélvicos

Para avaliar, em vez disso, a eficácia do esvaziamento intestinal, o paciente é submetido a um exame de raios-X, denominado defecografia.

O que é defecografia?

A defecografia fornece imagens, em tempo real, relativas à defecação do paciente analisado. É um exame de raios-X realizado com um fluoroscópio, útil quando você se depara com distúrbios gastrointestinais específicos.
Na preparação (cerca de três horas antes): um enema de limpeza é realizado para tornar o que será observado mais tarde mais confiável.
O exame envolve a injeção retal, via cateter, de um meio de contraste à base de bário. Em seguida, o paciente é levado a sentar-se em um banheiro especial e observam-se as contrações intestinais, o momento da evacuação e a fase de esvaziamento do reto.Nessas projeções, surgem também as posições assumidas pelo intestino, em seu trato anorretal.
A defecografia é um exame abrangente, mas também invasivo.

Terapia

A terapia correta da retocele depende do grau de gravidade com que se apresenta e da possível associação com cistocele ou prolapso uterino.
Conforme mencionado, as retoceles leves são assintomáticas e não requerem tratamento terapêutico especial. Já as retoceles de entidade moderada-grave requerem tratamento específico: inicialmente, os remédios são não cirúrgicos; com o tempo, entretanto, a cirurgia se torna essencial.

TRATAMENTO DO RECTÓCELE DE 1º GRAU

É muito comum que uma retocele, na sua forma mais branda, passe despercebida, pela ausência de sintomas específicos, porém, mesmo que o ginecologista verifique sua presença, durante um exame de rotina, nenhum tratamento específico é fornecido.
As únicas contramedidas recomendadas são:

• A prática constante de exercícios de Kegel, para fortalecer o tônus ​​muscular do assoalho pélvico
• O controle da obesidade, desde o excesso de peso corporal, devido aos acúmulos de gordura, sobrecarrega os músculos e ligamentos do assoalho pélvico
• Evite levantar objetos pesados

Seguir esses comportamentos é essencial para manter a situação estável. Nos casos mais afortunados, a regressão da retocele também pode ocorrer.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DO RECTÓCELE DE 2º E 3º GRAU

Para retoceles moderadas a graves, existem dois remédios não cirúrgicos: são o pessário e a terapia hormonal baseada em estrogênio.

Remédios não cirúrgicos

O que é e para que serve?

O pessário

É um anel de borracha ou plástico inserido na vagina. Serve para bloquear o prolapso dos órgãos pélvicos, que ficam salientes na vagina. O especialista ensina ao paciente como limpar e aplicar. Existem pessários de diferentes tamanhos, de acordo com as necessidades.

Estrogênio

A menopausa causa uma redução na produção de estrogênio e sua diminuição enfraquece os músculos pélvicos. Ao tomar estrogênio, os músculos do assoalho pélvico são fortalecidos, a fim de bloquear o prolapso dos órgãos pélvicos.

O pessário e o estrogênio servem para aliviar os sintomas, mas seu uso é temporário.

Muitas vezes, de fato, soluções semelhantes são usadas por um tempo limitado, dependendo das condições ideais para a cirurgia, pois essas contramedidas têm efeitos colaterais. Por exemplo, o uso prolongado do pessário causa irritação da cavidade interna da vagina.
Entre os remédios não cirúrgicos, os exercícios de Kegel e o controle de peso continuam a fornecer suporte terapêutico válido.

O TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RECTÓCELE

As razões pelas quais a retocele requer cirurgia são as seguintes:

• Dor insuportável, que afeta negativamente a vida diária normal
• Vazamento óbvio do reto da vagina
• Dificuldade óbvia de defecação
• Prolapso de outros órgãos pélvicos, como bexiga e útero

A operação consiste em uma cirurgia colorretal. O procedimento, que pode ser realizado por via abdominal ou vaginal, é o seguinte: o reto é retornado à sua posição original; em seguida, o septo reto-vaginal é fechado e reforçado com um transplante de tecido O suporte oferecido por este "adesivo" ajuda a apoiar o reto e evita que ele se projete para dentro da vagina.
Se a retocele também for acompanhada por uma cistocele ou prolapso uterino, os dois distúrbios podem ser resolvidos com uma única operação.

CIRURGIA E GRAVIDEZ

Se a mulher com retocele ainda estiver em idade fértil e desejar ter filhos, recomenda-se que a data da cirurgia seja adiada para o final da gravidez, entretanto, ela pode usar o pessário.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico da retocele depende do grau de gravidade da doença. Quanto mais branda a forma retocele, melhor é o prognóstico. Porém, não se deve esquecer que, se você não praticar os exercícios de Kegel e negligenciar seu quadro patológico, as chances de piora da retocele aumentam.
Um discurso diferente deve ser feito, entretanto, quando a retocele é grave. Nessas situações, a contenção dos sintomas, por meio de pessário e estrogênio, é um remédio temporário, enquanto a intervenção se torna uma necessidade, porém, como qualquer operação cirúrgica, a cirurgia de retocele não é isenta de complicações. O septo reto-vaginal, de fato, pode romper novamente, apesar da reconstrução e do seu reforço. O prognóstico, portanto, piora.

PREVENÇÃO

Como prevenir retocele? Aqui estão algumas medidas preventivas na caixa:

• Prática constante de exercícios de Kegel, para o fortalecimento do assoalho pélvico
• Previna a constipação com uma dieta rica em fibras
• Evite levantar pesos da maneira errada
• Trate a tosse crônica, se houver, e não fume
• Perca peso se você estiver acima do peso