Morfina e derivados no tratamento da dor

Morfina

Droga opióide exógena de extração vegetal, obtida a partir de Papaver somniferum, mais comumente conhecido como ópio; daí o nome "opióides".

A morfina é o opioide exógeno mais forte, agindo como um agonista principalmente dos receptores μ, mas também δ e κ.

Cada agonista opioide exógeno, baseado precisamente no efeito analgésico mediado pela morfina, é dividido em:

Forte: aqui encontramos junto com a morfina também heroína e metadona;
Meio: como codeína;
Agonista parcial: ou seja, tem ação mista;
Antagonista: efeito oposto.

De acordo com um Escala analgésica elaborados pela OMS, os opioides exógenos fortes são indicados para dor forte a moderada, enquanto os opioides exógenos médios a fracos são indicados para dor leve a moderada.

Voltando à morfina, podemos dizer que ela manifesta diferentes efeitos em diferentes níveis. Certamente, em primeiro lugar, lembramos o "efeito analgésico no nível central: há um alívio súbito da dor sem perda de consciência; esse efeito se deve a um aumento do limiar de dor, após a dessensibilização do estímulo doloroso, e a uma "percepção alterada da dor em um nível central (sensação de resistência). O efeito analgésico, no entanto, é dose-dependente, podendo surgir tolerância farmacológica e dependência física e psicológica. Ao nível periférico os efeitos devem ser destacados: no sistema cardiovascular, bradicardia e hipotensão; no sistema gastrointestinal com redução do estômago secreções e motilidade, e também contração das vias biliares; no sistema urinário há uma depressão generalizada com uma redução na produção de urina. Os efeitos secundários relacionados são: sedação poderosa (por isso é definida como um analgésico-narcótico), estados eufóricos - devido ao estado de ansiedade que ocorre após a redução do estímulo doloroso - alternando com disforia, que ocorre quando o medicamento é tomado na ausência de dor real; miose, contração abrupta da pupila, normalmente chamada de "ponta de alfinete"; depressão respiratória devido à depressão bulbar, que por sua vez causa uma sensibilidade reduzida ao dióxido de carbono; depressão do estímulo tussivo; náuseas, vômitos e rigidez do tronco. Nem todos os efeitos listados vão contra a tolerância à droga como acontece com o efeito analgésico central; por exemplo, miose e prisão de ventre, não.
A biodisponibilidade da morfina é maior se administrada por via parenteral, pois administrada por via oral sofre o fenômeno da primeira passagem hepática; devido à sua lipossolubilidade distribui-se uniformemente em todos os tecidos e consegue atravessar a barreira placentária, sem a barreira hematoencefálica, que é mais permeável à heroína e ao fentanil.
As vias mais comuns de administração da morfina são: a via oral de ação rápida (o efeito começa após uma hora, mas desaparece em quatro horas) ou liberação gradual (o efeito é prolongado por oito a doze horas), a via subcutânea, intramuscular , via intravenosa por infusão contínua, intranasal e retal Em caso de dor crônica em pacientes em fase terminal, utilizam-se cateteres venosos de demora ou bombas subcutâneas, ambos métodos invasivos.
A morfina é administrada para fins terapêuticos no tratamento da dor crônica oncológica, pós-operatória, durante o trabalho de parto (mesmo que haja risco de depressão respiratória no recém-nascido, porque a morfina atravessa a barreira placentária); como antitússico, por exemplo codeína; como um antidiarreico; para aplicações de anestesia pré-geral.
As administrações repetidas do fármaco causam redução da eficácia; esse fenômeno, conhecido como tolerância dinâmica do fármaco, deve-se a uma redução da sensibilidade dos receptores opioides, a ponto de determinar sua "regulação para baixo", além de ser menor os receptores i reativos são reduzidos em número quando incorporados dentro da membrana; daí a necessidade de aumentar a dose para ter o mesmo efeito. Quando a terapia é interrompida, o receptor regulado para baixo gera dependência física, que após a interrupção da administração - após algumas horas e até dias ou semanas - se manifesta com a chamada "síndrome de abstinência" .A dependência física conseqüentemente determina a o vício psíquico, conhecido como "craving", é caracterizado por uma busca compulsiva pela substância.

Antes de administrar analgésicos narcóticos é necessário caracterizar a dor; esses medicamentos não são indicados em casos de dores recorrentes, como cefaléia e traumatismo cranioencefálico, pois aumentariam a pressão intracraniana.

Os derivados da morfina são analgésicos poderosos, geralmente usados no período pós-operatório; a seguir, relataremos alguns exemplos.

Fentanil: administrado por via transdérmica ou transmucosa, evita o fenômeno da primeira passagem hepática;

Metadona: agonista seletivo para receptores μ, apresenta menor dependência em relação à morfina, portanto é utilizado na terapia de desintoxicação, em doses gradativas graduais, para reduzir os sintomas das síndromes de abstinência;

Codeína, Oxicodona, Propoxifeno: agonistas fracos usados como analgésicos leves, mas principalmente como antitussígenos;

Loperamida: fraco agonista usado como antidiarreico, reduz o peristaltismo intestinal e provoca a contração do esfíncter anal;

Buprenorfina: agonista parcial de longa ação μ; também utilizado em terapias de desintoxicação, pois resulta em sintomas menos graves e crises de abstinência mais curtas.

Entre os antagonistas dos receptores opioides, lembramos a naloxona e a naltrexona; ambos usados em casos de intoxicação por opióides. Eles agem como antagonistas, pois prejudicam o agonista do local do receptor e interrompem seu efeito; além disso, os atos respiratórios, a dilatação da pupila e a motilidade intestinal são restaurados às condições fisiológicas.