Generalidade
Prolapso da válvula mitral (PVM), ou prolapso da válvula mitral, consiste em um movimento incorreto, no momento do fechamento, dos retalhos (ou cúspides) que compõem a válvula mitral do coração.
Colocada para controlar o fluxo sanguíneo entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, a válvula mitral, se não for devidamente fechada no momento da sístole, causa regurgitação sanguínea na direção do ventrículo esquerdo → átrio esquerdo. Por esse motivo, o prolapso da válvula mitral é uma das causas da regurgitação mitral. O posicionamento anômalo das cúspides é causado por uma degeneração do tecido das próprias cúspides ou pela ruptura de um dos elementos estruturais da válvula mitral.
O que é prolapso da válvula mitral
Prolapso da válvula mitral (PVM), ou prolapso da válvula mitral, consiste em um movimento de fechamento anormal das cúspides (ou retalhos) que constituem a válvula mitral (ou mitral) do coração. Em condições normais, a válvula mitral controla o fluxo sanguíneo na direção átrio esquerdo - ventrículo esquerdo e evita o refluxo na direção oposta durante a sístole ventricular graças a um fechamento hermético. No aparecimento de um prolapso da válvula mitral, entretanto, durante a fase de contração do ventrículo (sístole ventricular), uma porção de sangue, ao invés de entrar na aorta, volta e volta para o átrio esquerdo; isso ocorre porque o orifício da válvula não está totalmente fechado. É a chamada regurgitação de sangue, que caracteriza outra importante doença cardíaca: a insuficiência mitral; será visto, mais adiante, que os dois defeitos da válvula, prolapso e insuficiência mitral, eles estão intimamente ligados.
O prolapso da válvula mitral afeta mais as mulheres do que os homens. Também é mais frequente em indivíduos com membros longos, com tórax alongado e achatado, bem como em indivíduos com escoliose dorsal.
Antes de prosseguir com a descrição das principais causas que determinam o prolapso da válvula mitral, é bom relembrar algumas características fundamentais da válvula mitral. Recorda que também será útil para descrever o aspecto e o funcionamento de uma mesma válvula quando ela está sujeita a prolapso, ou seja, respectivamente, a anatomia patológica e a fisiopatologia.
Portanto:
- O anel valvar Estrutura circunferencial de tecido conjuntivo que delimita o orifício valvar.
- O orifício da válvula mede 30 mm de diâmetro e tem área de 4 cm2.
- Duas abas, frente e verso. Por esse motivo, a válvula mitral é considerada bicúspide. Ambos os retalhos entram no anel valvar e ficam voltados para a cavidade ventricular.O retalho anterior fica voltado para o orifício aórtico; o retalho posterior, por outro lado, está voltado para a parede do ventrículo esquerdo. Os retalhos são compostos por tecido conjuntivo, rico em fibras elásticas e colágeno. Para facilitar o fechamento do orifício, as bordas dos retalhos apresentam estruturas anatômicas particulares, chamadas comissuras, não havendo controles diretos, do tipo nervoso ou muscular, sobre os retalhos, assim como não há vascularização.
- Os músculos papilares. Existem dois deles e são extensões dos músculos ventriculares. Eles são fornecidos pelas artérias coronárias e dão estabilidade às cordas do tendão.
-
As cordas do tendão. Eles servem para unir os retalhos das válvulas aos músculos papilares. Como as hastes de um guarda-chuva impedem que ele gire para fora em ventos fortes, os cordões do tendão impedem que a válvula seja empurrada para o átrio durante a sístole ventricular.
Causas do prolapso da válvula mitral.
Anatomia patológica e fisiopatologia
A principal causa do prolapso da válvula mitral é degeneração do tecido conjuntivo frouxo que constitui as abas (ou cúspides) da válvula mitral. É uma degeneração mixomatosa, pois a camada intermediária do tecido conjuntivo dos retalhos valvares está sujeita ao mixoma. O mixoma é uma forma neoplásica particular (tumor), quando a matriz extracelular que compõe os tecidos conjuntivos cardíacos é alterada; portanto, a matriz varia em composição e temos que:
- As fibras de colágeno são produzidas de forma inadequada.
- Os mucopolissacarídeos da substância básica aumentam em quantidade.
A degeneração mixomatosa ocorre em alguns componentes da válvula mitral e altera sua morfologia:
- As abas das válvulas tornam-se mais alongadas, flexíveis e espessas.
- As cordas do tendão se esticam e, às vezes, podem até quebrar.
- O anel da válvula aumenta sua circunferência.
Alteradas na estrutura, as cúspides não vedam mais o orifício da válvula.
A falha em fechar a válvula geralmente é atribuída a apenas uma das abas, a traseira. Às vezes, no entanto, ambos são afetados. A anomalia, no movimento de fechamento, consiste na flexão dos retalhos em direção à cavidade atrial, ou seja, se em condições normais os retalhos giram em direção ao ventrículo, nos casos de prolapso curvam-se do lado oposto, em direção ao cavidade do átrio esquerdo. O termo prolapso, na verdade, significa a fuga de um intestino da cavidade em que está contido por meio de uma "abertura natural. A definição lembra a de uma" hérnia. No caso específico, não estamos falando de uma hérnia de verdade, já que o intestino em questão é uma aba de válvula, mas o comportamento é bem parecido.
A alteração do fechamento normal da válvula mitral, durante a sístole, provoca as mesmas adaptações fisiopatológicas que caracterizam a insuficiência mitral. Portanto:
- A regurgitação do sangue flui para o átrio esquerdo e aumenta seu tamanho.O débito cardíaco é esgotado da taxa de regurgitação. Portanto, a circulação sanguínea é ineficiente. O indivíduo enfrenta essa situação aumentando os atos respiratórios.
- Na diástole seguinte, a válvula mitral se abre, fazendo com que a regurgitação flua do átrio para o ventrículo esquerdo, situação que geralmente não ocorre e que afeta o gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo.
- A regurgitação, no interior do ventrículo, eleva a pressão ventricular, alterando o equilíbrio normal com o valor da pressão atrial, determinando-se uma situação denominada descompensação ventricular esquerda.
Esses três efeitos sobre o fluxo sanguíneo nem sempre são igualmente críticos. Em outras palavras, as formas leves de prolapso da válvula mitral determinam uma "insuficiência mitral leve. O mesmo pode ser dito das formas moderadas, enquanto o caso em que uma" outra doença cardíaca está associada ao prolapso mitral é bem diferente: as consequências, no sangue fluxo, são mais sérios.
Embora menos frequentes, existem outras causas que causam o prolapso da válvula mitral.
- síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Endocardite reumática
- Doença isquêmica do coração
- Trauma
- Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
- Cirurgia na válvula mitral
- Lúpus eritematoso
- Distrofia muscular de duchenne
- Defeito do septo atrial
- Hipertireoidismo
- síndrome de Turner
- Doença de Ebstein
Isso inclui a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos. São duas patologias congênitas, ou seja, presentes desde o nascimento. Eles causam alterações nos tecidos conjuntivos que acompanham as mudanças estruturais e morfológicas induzidas pela degeneração mixomatosa descrita acima.
Sintomas e sinais
O prolapso da válvula mitral apresenta sintomas muito semelhantes aos da insuficiência mitral. No entanto, é justo ressaltar que, na maioria dos casos, o prolapso mitral é assintomático, ou seja, não apresenta sintomas. Nesse caso, o indivíduo portador desta anomalia leva uma vida normal, pode praticar esportes e realizar qualquer outra atividade física de uma pessoa sã.
Os sintomas mais frequentes são:
- Batimento cardiaco
- Dispnéia de esforço
- Astenia
- Dor no peito
- Vertigem
- Síncope
O batimento cardíaco, também conhecido como palpitação, é o sintoma mais comum em pessoas que apresentam prolapso da válvula mitral. Os batimentos cardíacos consistem em um aumento na intensidade e frequência dos batimentos cardíacos; geralmente se manifesta com uma taquicardia, que é um aumento da velocidade dos batimentos cardíacos, mas às vezes pode dar origem a diferentes tipos de arritmias. Arritmias são alterações no ritmo cardíaco normal. Ritmo cardíaco que se origina de um marca-passo natural, conhecido como nó sinoatrial. Entre as arritmias moderadas e graves, extrassístole ventricular e fibrilação atrial são relatadas, respectivamente.
A extra-sístole ventricular consiste em uma contração do coração que ocorre antes do ritmo cardíaco regular, alterando a sucessão dos batimentos, podendo ser um fenômeno isolado ou repetido: se repetida, a extra-sístole é muito mais perigosa. Além disso, a extra-sístole isolada é muito mais frequente, em termos de início, do que a extra-sístole repetida e a fibrilação atrial.
A fibrilação atrial é uma "arritmia cardíaca, isto é," uma alteração do ritmo normal do coração. É devido a um distúrbio do impulso nervoso vindo do nodo sinoatrial. Resulta em contrações atriais fragmentárias e hemodinamicamente ineficazes (ou seja, no que diz respeito ao fluxo sanguíneo). No caso de prolapso da válvula mitral, a regurgitação do sangue em o átrio reduz o volume de sangue empurrado para a aorta pela contração ventricular. Diante disso, as demandas de oxigênio do organismo não são mais satisfeitas. Diante dessa situação, o indivíduo acometido pela fibrilação atrial aumenta a respiração, manifesta palpitações, irregularidades no pulso e , em alguns casos, desmaios por falta de ar. O quadro pode degenerar ainda mais: uma regurgitação continuamente crescente e o acúmulo de sangue nos sistemas vasculares a montante do átrio esquerdo, se associados a uma "coagulação prejudicada, dão origem à formação de trombos (massas sólidas e não móveis compostas por plaquetas) dentro dos vasos. Os trombos podem quebrar e liberar par ticelas, chamadas êmbolos, que, viajando no sistema vascular, podem atingir o cérebro ou o coração. Nessas localizações, tornam-se um obstáculo à circulação normal e à oxigenação dos tecidos cerebrais ou cardíacos, causando o chamado acidente vascular cerebral isquêmico (cerebral ou cardíaco). No caso do coração, também é conhecido como ataque cardíaco. Em pessoas com prolapso da válvula mitral, entretanto, é um evento raro.
A dispneia de exercício é a dificuldade em respirar. No caso específico, decorre da diminuição do débito cardíaco do ventrículo esquerdo, devido à quantidade de sangue regurgitado em direção ao átrio esquerdo. Portanto, a resposta do organismo consiste em "aumentar o número de atos respiratórios, a fim de contrabalançar o volume. de alcance.
Da mesma forma, a síncope é outra consequência natural do comprometimento do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para o cérebro. Na verdade, a síncope ocorre quando o fluxo sanguíneo para o tecido cerebral é reduzido. O baixo débito cardíaco, associado ao prolapso mitral, impede a circulação sanguínea normal do tecido cerebral e essa condição pode ocorrer tanto durante o esforço, ou atividade física, e, se grave, em repouso. A síncope em repouso costuma estar associada ao mau funcionamento do ventrículo esquerdo e pode causar morte súbita. Em pessoas que sofrem de prolapso da válvula mitral, este é um evento raro; por outro lado, a sensação de vertigem é muito mais comum, também ligada à menor oxigenação do cérebro.
Dor torácica devido à angina de peito é um evento raro. A angina de peito, neste caso, deve-se à "hipertrofia do ventrículo esquerdo, ou seja, do ventrículo esquerdo, e não à" oclusão dos vasos coronários. Na verdade, o miocárdio hipertrófico necessita de mais oxigênio, mas essa solicitação não é adequadamente sustentada pelo "implante coronário, que permanece inalterado. Portanto, há um desequilíbrio entre o consumo e o suprimento de oxigênio aos tecidos.A dor típica da angina de peito é sentida no hemitórax esquerdo.
A fadiga é uma sensação de fraqueza e falta de energia.
Os sinais clínicos característicos de um prolapso da válvula mitral são dois:
- O clique. É um ruído causado pelas cordas do tendão modificadas.
- O sopro sistólico. Origina-se da regurgitação de sangue pela válvula defeituosa durante a contração sistólica ventricular.
Ambos se revelam ouvindo.
Diagnóstico
A regurgitação mitral pode ser detectada pelos seguintes testes de diagnóstico:
- Estetoscopia.
- Eletrocardiograma (ECG).
- Ecocardiografia.
Estetoscopia. A detecção de um sopro sistólico é uma das pistas mais importantes para o diagnóstico de prolapso da válvula mitral. O sopro é produzido quando a regurgitação de sangue passa do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. É sentido na fase sistólica, pois é neste momento que a válvula mitral não se fecha como deveria. A zona de detecção encontra-se no 5º espaço intercostal, ou seja, aquele que coincide com a posição da válvula mitral. O outro sinal diagnóstico importante, o clique, varia em intensidade de acordo com as posições assumidas pelo indivíduo que o apresenta.
ECG. Ao medir a atividade elétrica de um coração com prolapso da válvula mitral, o ECG mostra a grande variedade de arritmias que podem ocorrer em um paciente. A lista é elaborada com base nas características de frequência e perigo: começa com o mais frequente e menos perigoso e termina com o menos frequente mas mais perigoso.
- Extrassístoles ventriculares isoladas.
- Taquicardia.
- Fibrilação atrial.
- Extrassístoles ventriculares repetidas
O diagnóstico por ECG dá uma ideia do grau de gravidade do prolapso da válvula mitral: se o resultado for comparável ao de um indivíduo saudável, significa que não é uma forma grave; inversamente, o exame mostra as irregularidades mencionadas.
Ecocardiografia. Utilizando a emissão de ultrassom, esta ferramenta diagnóstica mostra, de forma não invasiva, os elementos fundamentais do coração: átrios, ventrículos, válvulas e estruturas circundantes. A partir da ecocardiografia, o médico pode detectar:
- Comportamento anormal das abas das válvulas e cordas do tendão.
- Anomalias do ventrículo esquerdo, durante as fases de sístole e diástole.
- Aumento do tamanho do átrio esquerdo (átrio dilatado).
- A taxa de fluxo máximo e fluxo sistólico turbulento de regurgitação, usando técnicas de Doppler contínuo e pulsado, respectivamente. A partir da primeira medição, pode-se obter o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo; do segundo, a extensão da regurgitação.
Terapia
O tratamento médico do prolapso da válvula mitral, desde os casos menos graves e assintomáticos aos graves, é muito semelhante ao da insuficiência mitral, pelo que a abordagem terapêutica varia de acordo com a gravidade da doença cardíaca. As formas assintomáticas, mas também as leves, requerem medidas preventivas, que visam evitar infecções bacterianas, como as endocardites, que afetam as cavidades cardíacas. As verificações periódicas também são recomendadas a cada 2-3 anos, mas o indivíduo, com uma forma leve de prolapso, pode realizar qualquer atividade, inclusive esportes. Os medicamentos mais usados, nas formas leves de prolapso da válvula mitral, são:
- Beta-bloqueadores e ansiolíticos. Eles são usados quando ocorrem arritmias leves.
O primeiro aparecimento dos sintomas e das formas moderadas / graves requerem mais atenção: além da terapia medicamentosa, a cirurgia pode ser decisiva.
As situações críticas que recomendam a intervenção são:
- A ruptura verificada das cordas do tendão da válvula.
- Arritmias repetidas e gradualmente mais graves.
- Cavidade atrial aumentada verificada após regurgitação
- Insuficiência ventricular esquerda.
Esses achados clínicos são comparáveis aos que ocorrem durante uma "insuficiência mitral crônica moderada / grave.
Existem duas operações cirúrgicas possíveis:
- Substituição da válvula por uma prótese. É a intervenção mais utilizada para as válvulas de indivíduos, não jovens, com graves anomalias anatômicas. É realizada uma toracotomia e o paciente é colocado em circulação extracorpórea (CEC). A circulação extracorpórea é implementada através de um dispositivo biomédico que consiste na criação uma via cardiopulmonar em substituição à natural. Desta forma, o paciente tem garantida uma circulação sanguínea artificial e temporária que permite ao cirurgião interromper o fluxo de sangue no coração, desviando-o para outro caminho igualmente eficaz; ao mesmo tempo, permite operar livremente no aparelho de válvula. As próteses podem ser mecânicas ou biológicas. As próteses mecânicas requerem, em paralelo, uma terapia medicamentosa anticoagulante. Os implantes biológicos duram 10-15 anos.
- Reparação da válvula mitral. É a abordagem mais adequada para as insuficiências mitrais de origem "não reumática", ou seja, aquelas causadas por prolapso da válvula mitral. As estruturas valvares do anel, cúspides e / ou cordas tendíneas ficam comprometidas.O cirurgião atua de forma diferente, dependendo da localização da lesão valvar. Novamente, os pacientes são colocados em circulação extracorpórea. É uma técnica vantajosa, pois as próteses apresentam alguns inconvenientes: as biológicas devem ser substituídas após cerca de 10-15 anos; os mecânicos requerem a administração contínua, em paralelo, de anticoagulantes.
