Editado pela Dra. Andrea Gizdulich
O conhecimento mais recente da fisiopatologia neuromuscular tem mostrado que as artropatias temporomandibulares são a expressão de um distúrbio mais generalizado que afeta todo o sistema estomatognático e também pode envolver outros sistemas.
A alteração mais comumente encontrada é a patologia intracapsular que clinicamente começa com uma vibração ou ruído pequeno e agudo, mais facilmente perceptível na fase de abertura oral, mas também presente na fase de fechamento que é definida, com um termo onomatopaico "clique". de tal incoordenação disco-condilar é encontrada na correspondência dentária anômala que desencadeia e apóia a postura mandibular patológica, forçando o sistema músculo-articular ao melhor equilíbrio possível. A perda desse equilíbrio precário na articulação e, portanto, o surgimento da patologia de pleno direito, ocorrerá devido ao esgotamento da adaptabilidade pessoal e, consequentemente, ao fracasso das estruturas de suporte.De fato, é recorrente que a oclusão dentária patológica ocorra na retrusão mandibular forçada com retrocesso do côndilo e consequente alongamento do músculo pterigóideo externo e das estruturas intra e extracapsulares, porém, do ponto de vista prognóstico, o tempo de interceptação do problema articular é extremamente importante, que desempenha um papel dominante na evolução dos danos anatômicos muitas vezes indolores, portanto subestimados. Do ponto de vista teórico, qualquer alteração da oclusão dentária pode levar a uma degeneração morfofuncional da articulação temporomandibular; no entanto, essa expressão clínica particular é comumente encontrada em pacientes com perdas significativas de dimensão vertical. No entanto, são raros os casos no qual é possível verificar um deslocamento mandibular de grau modesto, sem perda da dimensão vertical, mas suficiente para gerar o distúrbio articular. Para tanto, foi examinada uma mulher de 69 anos que se queixava de leve ruído à esquerda articulação temporomandibular. A anamnese também mostra a presença de dor referente à própria articulação com irradiação para a orelha homolateral.Os sintomas parecem ser de início muito recente, ou seja, quase concomitante com a realização de uma reconstrução protética fixa completa do segundo pré-molar superior esquerdo alguns semanas antes, por um colega dentista A palpação das regiões articulares revela a presença de um clique de abertura na articulação esquerda com uma dor modesta nos tecidos retrodiscais examinados na abertura máxima. Nenhuma dor muscular foi detectada nos músculos mastigatórios e cervicais.
Foi realizada varredura computadorizada dos movimentos mandibulares para verificar e medir, sem interferência do operador, a presença de alterações nas vias usuais atribuíveis a obstáculos mecânicos na movimentação das cabeças articulares, estudo enriquecido pela análise simultânea em velocidade do movimento máximo de abertura da boca e posterior fechamento. O pressuposto formulado é analisar com suficiente precisão quaisquer deslocamentos, desvios ou deflexões mandibulares durante os movimentos normais quase sempre associados a desacelerações inevitáveis: o clique articular deve ser considerado um verdadeiro obstáculo anatômico que ocorre quando o disco articular deslocado é recapturado. Os traçados assim registrados evidenciam uma abertura máxima de 50,9 mm que ocorre com uma leve irregularidade no plano frontal nas fases intermediárias de abertura e fechamento.
O diagrama de velocidade, por outro lado, permitiu identificar claramente uma velocidade média de abertura de 267,6 mm / se de fechamento de 260,0 mm / s com picos acima de 400 mm / s. A menos de 20 mm da abertura máxima, também é possível destacar uma desaceleração abrupta e de curto prazo seguida de uma recuperação da velocidade que é reiniciada quando a mandíbula completa a fase de abertura e se prepara para o próximo fechamento. caminho nos últimos milímetros da trajetória de fechamento, próximo ao contato dentário que interrompe o movimento.
A estimulação pré-auricular de baixa frequência com TENS foi então aplicada por 45 minutos com o objetivo de relaxar os músculos estomatognáticos e cervicais e identificar o trajeto neuromuscular que deveria ser seguido a partir da posição fisiológica de repouso para alcançar o contato dentário correto.
Um novo exame cinesiográfico foi então realizado para visualizar a trajetória de oclusão neuromuscular calculada seguindo o caminho traçado pelo movimento mandibular que é alcançado com a contração isotônica evocada por estimulação elétrica (TENS). Este método é necessário em primeiro lugar para medir qual é a oclusão usual do paciente em relação ao ideal que deve permitir a parada da subida mandibular ao longo do mesmo trajeto a uma distância de 1,5-2,5 mm (espaço livre fisiológico) da posição de repouso mandibular.
No caso examinado, o espaço livre encontrado era de 1,4 mm, mas com posição retruída em relação ao fisiológico de 0,5 mm no plano sagital e alinhado no plano frontal.
A presença de um espaço livre fisiológico e o concomitante ligeiro escorregamento para trás em máxima intercuspidação nos levam a crer que a única intervenção necessária seja a retirada das superfícies dentais os contatos que impedem a obtenção da posição miocêntrica, manobra realizada com rigor por avaliando não os contatos usuais, mas sim os automáticos induzidos pela estimulação da TENS adequadamente aumentados de intensidade.A constante necessidade de não interferir com o paciente nos fez preferir o uso de ceras adesivas para juntas ao invés de papéis fotográficos normais. Dessa forma, foram identificados os contatos nas encostas das cúspides, geralmente evitados por serem considerados prejudiciais pelo sistema proprioceptivo do paciente. Depois de marcados com lápis demográfico, foram reduzidos por coronoplastia de forma a respeitar a altura da cúspide e a profundidade da fossa, mas facilitando sua entrada e saída.
Um novo exame cinesiográfico foi então realizado no mesmo dia que confirmou o correto respeito da dimensão vertical medida anteriormente e uma coincidência substancial entre o trajeto neuromuscular e o usual percorrido de forma independente pelo paciente.
O paciente foi então verificado uma semana e 1 mês após a correção e monitorado remotamente por um período de 6 meses, durante o qual o diagrama de Posselt individual e o teste de velocidade foram repetidos.
A paciente apresentou sinais clínicos de melhora durante o primeiro e único dia de coronoplastia dentária e relatou desaparecimento dos sintomas dolorosos com notável redução do ruído articular, que desapareceu completamente após cerca de 1 mês.
Os traçados realizados na última visita mostram uma melhor capacidade de abertura oral tanto no sentido qualitativo (redução das irregularidades nos planos frontal e sagital) como no sentido quantitativo (aumento da abertura oral máxima). O teste de velocidade também mostra como esses movimentos ocorrem sem mostrar desacelerações significativas em ambos os caminhos de fechamento e abertura.
Todos os parâmetros examinados foram decididamente mais favoráveis do que os respectivos registrados na primeira visita e a paciente confirmou o benefício substancial de corrigir as superfícies dentais, retomando o curso normal de sua atividade anteriormente comprometida por dor não pontiaguda, mas persistente. Este aspecto descreve inequivocamente a patogênese da incoordenação do disco condilar: o quadro disfuncional do sistema neuromuscular com envolvimento do músculo pterigóideo externo em ambas as cabeças deve estar conectado à sempre presente postura patológica mandibular das mesmas fibras para a retroposição
condilar e a necessidade de remodelar as superfícies articulares para garantir o funcionamento da articulação são o substrato para o qual convergem todas as noxas patogênicas que alteram o acoplamento dentário. Se esses pressupostos estiverem sempre presentes na patologia disco-condilar, eles não podem ser considerados suficientes uma vez que, como o paciente bem nos diz, você pode viver com essas suposições com total bem-estar, desde que esses tecidos sejam capazes de resistir ao estresse. Um trauma mandibular direto, um esforço para manter uma abertura oral prolongada (extração do dente do siso), um Uma ligeira desestabilização oclusal ou mesmo nenhum fenômeno aparente pode um dia levar à incapacidade de suportar mais estresse e, portanto, determinar a sintomatologia desenvolvida que não pode ser considerada diferente do início de um problema que se enraizou no passado próximo ou remoto a lógica articular representa apenas um lado de um distúrbio que afeta todo o sistema estomatognático e além. Ao contrário do que se acreditava no passado, as articulações não podem ser consideradas dominantes na função mastigatória, mas sim vítimas inocentes quando o complexo sistema ligamentar intrínseco e extrínseco sofre danos às vezes irreparáveis.
