Ateroma ou placa aterosclerótica - como e por que se forma

Generalidade

O que é um ateroma?

O ateroma, mais conhecido como placa aterosclerótica, pode ser definido como uma degeneração das paredes arteriais devido ao depósito de placas formadas essencialmente por tecido adiposo e cicatricial.

Complicações

Uma artéria preenchida com material lipídico e tecido fibrótico perde elasticidade e resistência, é mais suscetível à ruptura e diminui seu lúmen interno, dificultando o fluxo sanguíneo. Além disso, em caso de ruptura do ateroma, estabelecem-se processos reparativos e coagulativos que podem levar a rápida oclusão do vaso (trombose), ou gerar embolias mais ou menos graves se um fragmento do ateroma se desprender e for empurrado - como uma mina perdida - para a periferia, com o risco - se os fenômenos fibrinolíticos não intervirem a tempo - para obstruir um navio arterial a jusante.

À luz desta descrição, é bem compreendido como as placas ateroscleróticas - embora assintomáticas mesmo durante décadas - frequentemente dão origem a complicações, tipicamente a partir do final da idade adulta, tais como: angina de peito, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, gangrena.

O ateroma é a expressão típica de uma doença inflamatória crônica denominada aterosclerose, principal causa das doenças cardiovasculares que por sua vez - pelo menos nos países industrializados - representam a principal causa de morte na população.

Estrutura dos vasos arteriais

É conhecida pela maioria das pessoas como uma dieta rica em gorduras animais (saturadas) e colesterol - junto com sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo - representa um dos principais fatores de risco para doença aterosclerótica.

Para entender como um ateroma se forma, é necessário, antes de mais nada, fazer um breve resumo da histologia das paredes arteriais, que são compostas por três camadas:

• a íntima, com 150-200 micrômetros de diâmetro, é a camada mais interna ou profunda do vaso, aquela em contato próximo com o sangue; é constituída principalmente por células endoteliais, que delimitam a luz do vaso que constitui o contato elemento entre o sangue e a parede arterial
• a túnica média, de 150-350 micrômetros de diâmetro, é composta por células musculares lisas, mas também por elastina (que dá elasticidade ao vaso) e colágeno (componente estrutural)
• a adventícia representa a camada mais externa da artéria; Com 300-500 micrômetros de diâmetro, contém tecido fibroso e é circundado por tecido conjuntivo perivascular e gordura epicárdica.

As lesões ateroscleróticas afetam principalmente as grandes e médias artérias, onde prevalece o tecido elástico (principalmente nas grandes artérias) e o tecido muscular (principalmente nas artérias médias e pequenas). Além disso, tendem a se desenvolver em regiões predispostas, como os pontos de ramificação das artérias caracterizados por fluxo sanguíneo turbulento, poupando os segmentos adjacentes. O processo aterosclerótico começa muito cedo, desde a adolescência (problema de obesidade infantil) ou desde o início da idade adulta.

Biologia do ateroma

O processo aterosclerótico começa nas células endoteliais e, em seguida, na camada mais interna do vaso arterial.

Considerar o tecido endotelial como um simples revestimento dos vasos é muito redutor, tanto que hoje o endotélio é considerado um órgão real, capaz de processar muitas substâncias ativas capazes de modular a atividade, não apenas das várias estruturas da parede do vaso. ., mas também das células sanguíneas e proteínas do sistema de coagulação que entram em contato com a superfície do endotélio. Essas substâncias ativas são parcialmente liberadas na vizinhança imediata (secreção parácrina), exercendo seus efeitos na parede do vaso, e parcialmente liberado na corrente sanguínea (secreção endócrina), para exercer sua ação à distância (por exemplo, óxido nítrico e endotelina); outros ainda permanecem aderidos à superfície das células endoteliais, realizando sua ação por contato direto, como acontece com a adesão moléculas de leucócitos ou que afetam a coagulação.

• não devemos pensar na artéria como um simples conduto que garante o transporte do sangue onde é necessário, mas sim como um órgão dinâmico e complexo, composto por diferentes atores celulares e moleculares

Em resumo, o endotélio representa o fulcro metabólico da parede vascular, a ponto de regular a proliferação celular, os fenômenos inflamatórios e os processos trombóticos. Por isso, o tecido endotelial desempenha um papel fundamental na regulação da entrada, saída e metabolismo das lipoproteínas e outros agentes que podem participar na formação de lesões ateroscleróticas.

Estágios de formação e crescimento do ateroma

O processo de formação e crescimento do ateroma, que como vimos se desenvolve ao longo dos anos ou mesmo décadas, consiste em várias etapas, que descrevemos a seguir:

• Adesão, infiltração e deposição de partículas de lipoproteína LDL na íntima da artéria; este depósito leva o nome de estria lipídica ("estria gordurosa") e está principalmente ligado ao "excesso de lipoproteínas LDL (hipercolesterolemia) e / ou ao defeito das lipoproteínas HDL. A oxidação das proteínas LDL desempenha um papel fundamental nos processos iniciais formação de ateroma
  
  
  • Lembramos como a oxidação do LDL pode ser favorecida por radicais livres formados após o tabagismo (redução da atividade da glutationa peroxidase), hipertensão (devido ao aumento na produção de angiotensina II), diabetes mellitus (produtos de glicosilação avançada presentes em diabéticos), alterações genéticas e hiper-homocisteinemia; vice-versa, as espécies reativas de oxigênio são inativadas por antioxidantes da dieta, como as vitaminas C e E, e por enzimas celulares, como a glutationa peroxidase


• O processo inflamatório desencadeado pelo "aprisionamento e oxidação dos lipídios LDL, com conseqüente dano endotelial, leva à expressão de moléculas de adesão na membrana celular, e à secreção de substâncias biologicamente ativas e quimiotáticas (citocinas, fatores de crescimento, radicais livres) , que juntos favorecem o recall e posterior infiltração de leucócitos (leucócitos), com a transformação de monócitos em macrófagos;
  
  
  • relembramos como o óxido nítrico (NO) produzido pelas células endoteliais, além de suas conhecidas propriedades vasodilatadoras, também exibe propriedades antiinflamatórias locais, limitando a expressão de moléculas de adesão; por este motivo é atualmente considerado um fator de proteção contra a aterosclerose, bem, a atividade física tem demonstrado aumentar a síntese de óxido nítrico. Em outros estudos, por outro lado, em resposta ao exercício físico agudo, foi demonstrada uma redução na adesão endotelial dos leucócitos, embora se saiba há algum tempo que o exercício regular está associado a uma menor concentração de proteína C reativa (termômetro de inflamação) em repouso. De modo mais geral, o exercício físico previne e corrige certas condições que apresentam risco de aterosclerose, como hipertensão, hiperglicemia e resistência à insulina. Além disso, aumenta os níveis de HDL e potencializa os sistemas antioxidantes endógenos, evitando a oxidação das LDLs e seu depósito nas artérias.
• Os macrófagos engolfam o LDL oxidado, acumulando lipídios em seu citoplasma e se transformando em células espumosas, ricas em colesterol. Até este ponto - embora represente uma lesão (puramente inflamatória) que antecede as placas ateroscleróticas - a estria lipídica pode se dissolver. Na verdade, ocorria apenas o acúmulo de lipídios, livres ou em forma de células espumosas, nas fases subsequentes, o acúmulo de tecido fibrótico leva ao crescimento irreversível do próprio ateroma.

• Se a resposta inflamatória não é capaz de neutralizar ou remover eficazmente os agentes nocivos, ela pode continuar indefinidamente e estimular a migração e proliferação de células musculares lisas, que migram da túnica média para a íntima, produzindo matriz extracelular que atua como um andaime estrutural de a placa aterosclerótica (ateroma). Se essas respostas continuarem, podem causar um espessamento da parede arterial: a lesão fibrolipídica substitui o simples acúmulo de lipídeos das fases iniciais e torna-se irreversível. O vaso, por sua vez, responde com um processo denominado remodelação di compensatória, que tenta remediar a estenose (encolhimento induzida pela placa), dilatando-se gradativamente de forma a manter a luz dos vasos inalterada.

• A síntese de citocinas inflamatórias pelas células endoteliais atua como um impulsionador de células imunocompetentes, como linfócitos T, monócitos e células plasmáticas, que migram do sangue e se multiplicam no interior da lesão. Nesse ponto, acredita-se que à medida que a lesão cresce, devido a falta de nutrientes e hipóxia, células musculares lisas e macrófagos podem sofrer apoptose (morte celular), com deposição de cálcio em resíduos de células mortas e lipídios extracelulares, surgindo assim complicadas lesões ateroscleróticas.

• O resultado final é a formação de uma lesão mais ou menos grande, constituída por um núcleo lipídico central (núcleo lipídico) envolto por uma capa conectiva fibrosa (capa fibrosa), infiltrados de células imunocompetentes e nódulos de cálcio. É importante ressaltar que nas lesões pode haver grande variabilidade na histologia do tecido formado: algumas lesões ateroscleróticas aparecem predominantemente densas e fibrosas, outras podem conter grande quantidade de lipídios e resíduos necróticos, enquanto a maioria apresenta combinações e variações de cada uma destas características A distribuição dos lípidos e do tecido conjuntivo no interior das lesões determina a sua estabilidade, facilidade de ruptura e trombose, com os consequentes efeitos clínicos.

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Causas

A patogênese das placas ateroscleróticas descrita acima demonstra como a aterosclerose é uma patologia complexa, do início da qual participam vários componentes dos sistemas vascular, metabólico e imunológico.

Não é, portanto, um simples acúmulo passivo de lipídios dentro da parede vascular. No entanto, como previsto, as placas ateroscleróticas podem ocluir o lúmen do vaso em até 90% sem mostrar sinais clinicamente evidentes. Os problemas são bastante sérios., Eles começam em caso de rápido crescimento de um coágulo sanguíneo (trombo) após a ruptura da cápsula fibrosa ou da superfície endotelial, ou ainda à hemorragia dos microvasos no interior da lesão. Os trombos, formados na superfície ou no interior da lesão, podem causar eventos agudos de duas maneiras:

1) podem aumentar in situ para ocluir completamente o vaso, bloqueando o fluxo sanguíneo a partir do ponto onde a placa se desenvolve;

2) podem se desprender do local da lesão e acompanhar o fluxo sanguíneo até ficarem bloqueados em um pequeno ramo do vaso, impedindo o fluxo de sangue daquele ponto em diante.

Ambos os eventos impedem a oxigenação correta dos tecidos, induzindo sua necrose. A oclusão do vaso também pode ser favorecida pelo vasoespasmo induzido pela liberação de endotelina pelas células do endotélio.

Além disso, o enfraquecimento da parede do vaso pode levar a uma dilatação generalizada da artéria, que ao longo dos anos pode levar à formação de um aneurisma.

Resumindo, simplificando ao máximo o conceito, a formação de ateromas é consequência de três processos:

1. o acúmulo de lipídios, principalmente colesterol livre e ésteres de colesterol, no espaço subendotelial das artérias;
2. o estabelecimento de um estado inflamatório com infiltração de linfócitos e macrófagos que, por engolfar os lipídios acumulados, tornam-se células espumosas;
3. migração e proliferação de células de músculo liso