Pneumotórax espontâneo

Definição

Sempre imprevisível, a variante espontânea do pneumotórax é provavelmente a forma mais comum, afetando principalmente homens jovens, magros e de membros longos.

Responsável mesmo por grandes dificuldades respiratórias, o pneumotórax espontâneo delineia um quadro clínico complexo, que consiste no acúmulo de ar ou gás na cavidade pleural e o conseqüente colapso do pulmão.

Cavidade pleural: elemento de conexão entre o pulmão e a parede torácica.

Classificação

O pneumotórax espontâneo é dividido em várias subcategorias:

1. PNEUMOTÓRAX NEOATAL ESPONTÂNEO: Lactentes com doenças pulmonares graves, como SAM (síndrome de aspiração de mecônio) e RDS (síndrome do desconforto respiratório), podem desenvolver complicações como pneumotórax espontâneo. A maioria dos recém-nascidos com pneumotórax espontâneo não se queixa de sintomas: esta é uma limitação séria para o diagnóstico precoce. Em outras crianças, no entanto, a doença começa com pródromo evidente, como cianose, hipóxia, hipercapnia e bradicardia.
2. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO OU PRIMITIVO: ocorre na ausência de causa aparente ou doença pulmonar. A maioria dos pacientes afetados se recupera espontaneamente em 7 a 10 dias desde o início, sem relatar danos em longo prazo. A patogênese geralmente está ligada ao colapso do chamado bolhas, acúmulos de ar prejudicados entre o pulmão e a pleura visceral. Estima-se que a variante espontânea primitiva constitua 50-80% das formas espontâneas.
3. PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO: colapso pulmonar é sempre resultante de uma "doença pulmonar subjacente. Os sintomas são geralmente mais pronunciados do que na forma primária e a gravidade da condição clínica pode ser fatal (particularmente se o pneumotórax espontâneo secundário não for tratado adequadamente).Na maioria dos casos, o pneumotórax espontâneo secundário afeta pessoas com mais de 40 anos.

Do ponto de vista fisiopatológico, uma "classificação adicional de pneumotórax espontâneo pode ser feita:

1. Pneumotórax aberto espontâneo: o ar entra e sai continuamente da cavidade pleural, de forma que o pulmão colapsa completamente, pois é submetido à ação da pressão atmosférica.
2. Pneumotórax fechado espontâneo: o pulmão não está totalmente colapsado, pois a comunicação com a cavidade pleural é fechada, não havendo vazamento de ar.
3. Pneumotórax valvar espontâneo (ou pneumotórax hipertensivo): é a variante mais perigosa do pneumotórax. O ar entra na cavidade pleural durante o ato inspiratório, sem sair durante a expiração: conseqüentemente, a pressão intrapleural aumenta exageradamente, a ponto de literalmente esmagar o pulmão. Essa condição clínica pode comprometer a sobrevivência do paciente: a hipertensão do pneumotórax pode progredir para induzir déficit ventilatório restritivo e colapso cardiovascular.

Causas e fatores de risco

O pneumotórax espontâneo pode resultar de uma ruptura das estruturas pulmonares e da pleura visceral: uma condição semelhante favorece a comunicação das vias aéreas com a cavidade torácica, criando danos.
Vimos que apenas a variante secundária do pneumotórax espontâneo está relacionada a doenças pulmonares. A seguir estão as condições mórbidas mais frequentemente observadas em pacientes afetados:

• AUXILIA
• Abscesso pulmonar
• asma
• DPOC
• Câncer: câncer primário de pulmão, carcinoide, mesotelioma, sarcoma metástico
• Bronquite crônica associada a fibro-enfisema pulmonar
• endometriose torácica
• enfisema bolhoso (maioria dos casos)
• fibrose cística
• infarto vascular
• infecções pulmonares
• metástase
• sarcoidose
• Síndrome de Marfan (doença que afeta o tecido conjuntivo)
• espondilite anquilosante

Embora uma causa aparentemente observável não seja encontrada em pacientes com pneumotórax espontâneo primário, presume-se que as bolhas (acúmulo de ar desenvolvido dentro do pulmão) e bolhas (acúmulos de ar prejudicados entre o pulmão e a pleura visceral) podem afetar fortemente a gênese da doença. Estima-se que a videotoracicoscopia verifique a presença dessas lesões bolhosas em quase todos os pacientes com pneumotórax espontâneo.

Observações:

A estreita correlação entre a manifestação abrupta de sintomas de pneumotórax espontâneo e a realização de uma atividade esportiva intensa é de grande importância. De fato, parece que a hiperventilação pulmonar e a hiperatividade muscular podem ser consideradas possíveis gatilhos. Nesse sentido, o peso esportivo mais popular levantamento e mergulho são arriscados. No entanto, é concebível que o aparecimento ou persistência de uma tosse particularmente forte também possa causar o estouro do pneumotórax.
Apesar disso, o pneumotórax espontâneo aparece repentinamente na maioria dos pacientes, mesmo em repouso.

Estudo aprofundado: como o mergulho autônomo pode afetar o aparecimento de pneumotórax?

Durante o mergulho autônomo, o ar respirado pelo aparelho de respiração autônomo deve ter uma pressão igual à do ambiente; o mesmo ar, entretanto, aumenta de volume à medida que a pressão ambiente diminui, expandindo-se na seção de subida. Se o aumento de volume for excessivo, é concebível a ruptura dos alvéolos pulmonares: nessas situações, a passagem de ar para dentro da cavidade pleural é favorecida, portanto, o colapso do pulmão (que resulta em pneumotórax).

Sintomas

Exceto nos casos assintomáticos, a maioria dos pacientes acometidos por pneumotórax espontâneo queixa-se de uma dor "pleural" peculiar, limitada ao hemitórax acometido pela doença.
A sintomatologia de início clínico depende da idade do paciente e da extensão do pneumotórax. Em crianças afetadas (pneumotórax neonatal espontâneo), por exemplo, a vibração, uma vibração mediastinal.
Muitos pacientes hospitalizados relatam sintomas com expressões como "violento". dor no peito com golpe de adaga", frequentemente associada a dificuldades respiratórias mais ou menos graves. A dispneia é claramente devida ao colapso do pulmão; os jovens parecem sentir este distúrbio muito mais levemente do que os idosos.
Além disso, entre os sintomas associados ao pneumotórax espontâneo, não podem faltar a agitação e a sensação de sufocamento, relatadas por boa parte dos pacientes.
O paciente com pneumotórax espontâneo apresenta dificuldades, freqüentemente em evidente estado de cianose. Às vezes é possível detectar taquicardia (> 135 bpm), turgor jugular devido ao envolvimento das veias ocas e aumento do tamanho do hemitórax afetado pela doença.

Diagnóstico

No paciente com pneumotórax espontâneo grave, a TC é a investigação diagnóstica por excelência: de fato, é possível detectar com precisão a extensão do pneumotórax. Esse procedimento também permite identificar a possível presença de hemotórax (derramamento de sangue na cavidade pleural) e contusões pulmonares.
A radiografia de tórax detecta o ar acumulado dentro da cavidade pleural, o abaixamento do diafragma, o enfisema subcutâneo e o colapso do pulmão em direção ao hilo.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com:

• derrame pleural → a manifestação dos sintomas geralmente ocorre de forma menos abrupta do que no pneumotórax espontâneo
• dor torácica, pleurodínia (dor intensa nos nervos pleurais e músculos intercostais) e doença de Bornholm (infecção dos músculos intercostais, com possível envolvimento da pleura) → caracterizada por uma percepção desagradável e constante de falta de ar
• embolia pulmonar → entre os sintomas, lembramos hemoptise e estertores ao nível da área afetada

Terapia

Em geral, falamos de conduta terapêutica eclética, no sentido de que a terapia é heterogênea e variada, pois está subordinada tanto à causa desencadeadora (quando identificável) quanto à predição da reabsorção espontânea da lesão. Quando o dano é leve e atinge uma pequena porção do pulmão, a cura espontânea é previsível: nessas circunstâncias, o repouso absoluto é recomendado.
Vários fatores interferem na escolha de uma terapia em vez de outra.É necessário levar em consideração a gravidade dos sintomas, a idade do paciente, o grau de dificuldade respiratória e a patologia subjacente (quando detectável).
Mesmo na ausência de sintomas (ou no caso de leve sofrimento respiratório) o recém-nascido com pneumotórax espontâneo deve ser cuidadosamente monitorado. Atenção especial deve ser dada ao monitoramento da freqüência cardíaca e respiratória, da pressão arterial e da saturação arterial de oxigênio.
Se necessário, pode-se administrar oxigênio por algumas horas para reduzir o pneumotórax e acelerar a cicatrização.
Para o homem adulto e para o jovem que sofre de pneumotórax espontâneo, a terapia de escolha é a drenagem pleural por gravidade ou sucção, muito útil tanto para a retirada do ar intrapleural como para prevenir qualquer novo acúmulo.

As estatísticas médicas mostram que a drenagem torácica para tratar o primeiro episódio de pneumotórax espontâneo tem uma taxa de sucesso muito elevada, estimada em torno de 90%. Porém, em caso de recidiva, esse valor cai para 52% (na primeira recidiva) e para 15% na segunda.

No caso de recidivas recorrentes ou falha em responder à drenagem pleural, um tratamento cirúrgico é concebível. A pelurodese (favorece a adesão do pulmão à parede torácica) ou a pleurectomia (excisão cirúrgica parcial da pleura parietal) são os tratamentos cirúrgicos de escolha para o tratamento do pneumotórax.
Em algumas condições particulares, a cirurgia é recomendada já no primeiro episódio de pneumotórax espontâneo. Nessas situações, a cirurgia é a terapia de escolha em caso de:

• hemopneumotórax (acúmulo de ar e sangue na cavidade pleural)
• pneumotórax bilateral
• história regredida de pneumotórax contralateral
• pneumotórax hipertensivo

Concluindo, é necessário procurar atendimento médico mesmo em caso de suspeita de início de colapso pulmonar: em casos de extrema gravidade, de fato, um pneumotórax tratado inadequadamente pode degenerar até a indução de parada cardíaca, choque, hipoxemia, insuficiência respiratória e morte.